Приложение 10. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение 10
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 7475

____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

г. Сургут

"___" _____________ 20__ г.

(дата составления акта)

_________________________ (время составления акта)

Акт о невозможности проведения проверки

N __________

При проведении _____________________________________________________

               (указывается контрольное (надзорное) мероприятие,

                 плановой/внеплановой/плановой дистанционной/

                        внеплановой дистанционной)

Контролируемые лица: _______________________________________________

___________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

     или наименование организации, их индивидуальные номера

     налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов,

       представительств, обособленных структурных подразделений),

       ответственных за соответствие обязательным требованиям

      объекта контроля, в отношении которого проводится проверка)

в отношении ________________________________________________________

___________________________________________________________________

         (указывается объект контроля, в отношении которого

                           проведена проверка)

по адресу (местоположению): _________________________________________

___________________________________________________________________

        (указывается адрес (местоположение) места осуществления

     контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных

   объектов контроля, в отношении которых была проведена проверка)

на основании: _______________________________________________________

___________________________________________________________________

    (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного

     лица органа муниципального контроля о проведении контрольного

         (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного

       (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа

                           муниципального контроля)

было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (отсутствие контролируемого лица, его уполномоченного

         представителя, руководителя или иного должностного лица

    контролируемого лица, фактическое неосуществление деятельности

           контролируемым лицом, иные действия (бездействие)

       контролируемого лица, его уполномоченного представителя,

     руководителя или иного должностного лица контролируемого лица)

Должностные лица, проводящие проверку:

__________________________________________    _______________________

    (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)     (подпись, дата)

__________________________________________   ________________________

    (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)     (подпись, дата)

Руководитель, должностное лицо

(уполномоченный представитель)

контролируемого лица

             ____________________________________ ________________

              (Ф.И.О. (при наличии), должность)    (подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства:

1. ____________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес)

_______________________________________________

_______________________________________________           ______________

                                                   (подпись, дата)

2. ____________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес)

______________________________________________

______________________________________________           _______________

                                                  (подпись, дата)