Приложение 1. Типовая форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения на основании жилищного сертификата

Приложение 1
к приказу Министерства труда,
занятости и социального
развития Чеченской Республики
от 20 августа 2021 г. N 03-29/108

                         Типовая форма заявления

    о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение

        жилого помещения на основании жилищного сертификата

в Министерство  труда,   занятости и   социального   развития   Чеченской

Республики

Я, ______________________________________________________________________

Ранее была фамилия ______________________________________________________

адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

                                             (ФИО)

_________________________________________________________________________

                 Адрес места жительства (пребывания)

Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, кем выдан)

/-----------------------------------\

|Документ, удостоверяющий личность  |тел.

|гражданина России (заявителя либо  |------------------------------------

|представителя заявителя, при       |

|наличии)                           |

|-----------------------------------+-----------------------------------\

|Серия     |                        |Дата      |                        |

|          |                        |рождения  |                        |

|----------+------------------------+----------+------------------------|

|Номер     |                        |Дата      |                        |

|          |                        |выдачи    |                        |

|----------+------------------------+----------+------------------------|

|Кем выдан |                        |Гражданст-|                        |

|          |                        |во        |                        |

|----------+------------------------+----------+------------------------|

|Место     |                        |СНИЛС*    |                        |

|жительства|                        |          |                        |

| (пребыва-|                        |          |                        |

|ния)      |                        |          |                        |

\-----------------------------------------------------------------------/

     Прошу  предоставить   мне   единовременную   денежную     выплату на

приобретение жилого помещения на основании жилищного сертификата

     Сведения о составе семьи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		СНИЛС*	Степень родства **	Граж- данство
1
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место жительства (пребывания)
Реквизиты актовой записи о регистрации брака* (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга (супруги)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		СНИЛС*	Степень родства**	Граждан- ство
2
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место жительства (пребывания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		СНИЛС*	Степень родства**	Граждан- ство
3
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место жительства (пребывания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		СНИЛС*	Степень родства**	Граждан- ство
4
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место жительства (пребывания)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		СНИЛС*	Степень родства**	Граждан- ство
5
Документ, удостоверяющий личность
Дата и место рождения
Место жительства (пребывания)

     * Поля не обязательны для заполнения

     **  Указывается  одна  из  следующих  категорий:  супруг  (супруга),

несовершеннолетний ребенок.

     я, _________________________________________________________________

     предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации либо сокрытие сведений, влияющих на  получение  единовременной

денежной выплаты на приобретение жилого помещения на основании  жилищного

сертификата.

     Правильность всех сообщаемых мною сведений подтверждаю.

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в  том

числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения в установленном

законодательством Российской Федерации порядке;

     Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные  формы.

Я не  возражаю  против  обмена  (приема,  передачи)  моими  персональными

данными с органами и организациями, имеющими  сведения,  необходимые  для

получения  единовременной  денежной  выплаты   на     приобретение жилого

помещения на основании жилищного сертификата.

     ___ ___________ 20__ г.                       ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление ____________________________________________________ (ФИО)

     приняты _______________ 202_ г. и зарегистрированы N _________

                                       __________________________________

                                          (фамилия, инициалы и подпись

                                       специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                 Расписка в приеме заявления документов

     Заявление ________________________________

     Документы: _______________________________

                _______________________________

     приняты _______________ 202__ г. и

                   (дата)

     зарегистрированы N _________      __________________________________

                                          (фамилия, инициалы и подпись

                                       специалиста, принявшего документы)

     Телефон для справок: 8 (8712) ____________

     Дата "__" ______________ 20__ г.