Приложение. Акт о предоставлении срочных социальных услуг поставщиком социальных услуг в Смоленской области

Приложение
к приказу начальника Департамента
Смоленской области
по социальному развитию
от 1 октября 2015 г. N 802

Форма

Акт
о предоставлении срочных социальных услуг поставщиком социальных услуг в Смоленской области

___________________________                       "___" ________ 20___ г.

    (населенный пункт)

     Поставщик социальных услуг _________________________________________

__________________________________________________________________ в лице

     (наименование организации социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующий(ая) на основании ________________________________ именуемый в

                                  (наименование документа)

дальнейшем "Поставщик", с одной стороны, и _____________________________,

                                           (Ф.И.О. гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

            (документ, удостоверяющий личность гражданина)

именуемый  в    дальнейшем  "Получатель",     с  другой  стороны (далее -

Стороны),  составили  настоящий  акт о том, что срочные социальные услуги

оказаны в следующем объеме:

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги

     Стороны    взаимных    претензий   по  объему,  составу  и  качеству

предоставленных срочных социальных услуг не имеют.

     Обработку своих персональных данных разрешаю ________ ______________

                                                  (подпись)   (инициалы,

                                                                фамилия)

Поставщик                          Получатель

_____________________________      ______________________________________

_____________________________      ______________________________________

_________/__________________/       ___________/________________________/

(подпись) (должность, инициалы,      (подпись)     (инициалы, фамилия)

              фамилия)

М.П.