Приложение N 1. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 1
к приказу начальника
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
от 17 марта 2014 г. N 325

Форма

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф. И. О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 18 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф. И. О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т. п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т. п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т. п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т. п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ______

от _____________________________________________________________ в пользу

          (указывается Ф. И. О. лица, в пользу которого

                       производится удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: _____ кв. м; форма собственности: _____; число комнат _____.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние   здоровья   членов   семьи    (хорошее,   плохое,   очень

плохое - инвалид):

     Заявитель _______________________________.

     Супруг (супруга) ________________________.

     Дети ____________________________________.

     Другие родственники _____________________.

     Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу   из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств,  влияющих  на выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

____________     _________________________     _________________

   (дата)                (Ф. И. О.)                 (подпись)

Расчет денежной выплаты:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения Социального контракта(да или нет)
Отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию