Приложение N 2. Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство/ реконструкцию (за исключением случая продления срока его действия)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципальной услуги по выдаче
разрешения на строительство,
внесению изменений в
разрешение на строительство

Форма

                       кому: в администрацию _______________________

                       от кого: ____________________________________

                               Ф.И.О.*  (для  физического   лица) /

                       _____________________________________________

                       наименование юридического лица - застройщика,

                       _____________________________________________

                       планирующего осуществлять  строительство или

                       _____________________________________________

                       реконструкцию;  ИНН;  юридический и почтовый

                       _____________________________________________

                          адреса; Ф.И.О.* руководителя; телефон;

                       _____________________________________________

                       банковские  реквизиты  (наименование  банка,

                       _____________________________________________

                                      р/с, к/с, БИК)

Заявление
о внесении изменения в разрешение на строительство/ реконструкцию
(за исключением случая продления срока его действия)

Прошу внести изменение в разрешение на строительство / реконструкцию

(в бумажном виде / электронной форме)

(нужное подчеркнуть)

от "____" ______________ 20___ г. N _________

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном(ых) участке(ах) по адресу: ____________________________

                                       (кадастровый номер земельного

____________________________________________________________________

                   участка, город, район, улица)

В связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать причину внесения изменений)

Дата  начала  строительства / реконструкции   объекта  капитального

строительства "___" _____________ 20___ г.

Дата   извещения  о  начале  строительства / реконструкции  объекта

капитального строительства _________________________________________

                          (наименование органа исполнительной власти

____________________________________________________________________

 субъекта Российской  Федерации,  уполномоченного  на осуществление

               государственного строительного надзора)

"___" ____________ 20___ г.

Наименование, серия номер и дата выдачи документа,  подтверждающего

право на земельный участок _________________________________________

                                  (наименование документа)

______________________________ от "___" _______________ г. N _______

Прилагаю следующие документы, а также материалы инженерных изысканий

 и проектной документации:

1. ________________________________________________________________;

2. ...

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в____________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Даю согласие на обработку персональных данных.

_______________________ _________________ __________________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.*)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при ее наличии)

--------------------------------

* - последнее - при наличии