Приложение N 3. Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство/ реконструкцию (исключительно в связи с необходимостью продления срока его действия)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципальной услуги по выдаче
разрешения на строительство,
внесению изменений в
разрешение на строительство

Форма

                       кому: в администрацию _______________________

                       от кого: ____________________________________

                               Ф.И.О.*  (для  физического   лица) /

                       _____________________________________________

                       наименование юридического лица - застройщика,

                       _____________________________________________

                       планирующего осуществлять  строительство или

                       _____________________________________________

                       реконструкцию;  ИНН;  юридический и почтовый

                       _____________________________________________

                          адреса; Ф.И.О.* руководителя; телефон;

                       _____________________________________________

                       банковские  реквизиты  (наименование  банка,

                       _____________________________________________

                                      р/с, к/с, БИК)

Заявление
о внесении изменения в разрешение на строительство/ реконструкцию (исключительно в связи с необходимостью продления срока его действия)

Прошу внести изменение в разрешение на строительство / реконструкцию

в связи с необходимостью продления срока его действия

(в бумажном / электронном виде)

(нужное подчеркнуть)

от "____" ______________ 20___ г. N _____________

____________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном(ых) участке(ах) по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________

    (кадастровый номер земельного участка, город, район, улица)

____________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

Дата начала строительства/капитального ремонта/реконструкции объекта

капитального строительства

"___" _______________ 20___ г.

Дата извещения _____________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти  субъекта

____________________________________________________________________

        Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

                  государственного строительного надзора)

о   начале   строительства / реконструкции   объекта   капитального

строительства

"___" _________ 20___ г.

(наименование документа)

Наименование, серия номер и дата выдачи документа,  подтверждающего

право на земельный участок _________________________________________

                                 (наименование документа)

______________________________ от "___" _______________ г. N _______

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия лица на  осуществление

действий  от   имени   заявителя   (в  случае   подачи   документов

уполномоченным заявителем лицом) ___________________________________

от "___" __________ г. N _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Даю согласие на обработку персональных данных.

_______________________ _________________ __________________________

       (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.*)

"___" ____________ 20___ г.

М.П. (при ее наличии)

--------------------------------

* - последнее - при наличии