Приложение N 3. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 октября 2021 г. - Постановление Администрации муниципального района "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" Забайкальского края от 29 октября 2021 г. N 74

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"
(с изменениями от 29 октября 2021 г.)

Заявление
о предоставлении мест детям в организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования (далее - детский сад) N ____

     Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

     1.1 Фамилия: _____________________________________

     1.2 Имя:__________________________________________

     1.3 Отчество (при наличии): ______________________

     1.4 Пол: __________

     1.5 Дата рождения:

     1.6 Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

     1.6.1 Серия: ______________

     1.6.2 Номер: ______________

     1.7 Адрес проживания:

____________________________________________________________________

     1.8. Адрес регистрации:

____________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

     2.1 Фамилия: ____________________

     2.2 Имя: ________________________

     2.3 Отчество (при наличии): ______________________

     2.4 Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

     2.4.1. Серия: ____________

     2.4.2 Номер: _____________

     2.5 Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление опеки

(при наличии):

3. Контактные данные заявителя

     3.1 Адрес проживания заявителя:

____________________________________________________________________

     3.2 Адрес регистрации заявителя:

____________________________________________________________________

     3.3 Номер телефона:

     3.4. Адрес электронной почты:

4. Сведения о втором родителе/законном представителе

     4.1. Фамилия: ______________________________________

     4.2. Имя: __________________________________________

     4.3. Отчество: _____________________________________

     4.4. Номер телефона:________________________________

     4.5. Адрес электронной почты: ______________________

     5. Язык образования -__________________________, родной язык из

числа языков народов России_________________________________________

     6. Право  на   вне-/первоочередное   предоставление  места  для

ребенка в д/с (подтверждается документом)

     6.1. внеочередное -

     6.2. первоочередное -

     7. Потребность   в   обучении    ребенка    по   адаптированной

образовательной программе и (или)  в  создании  специальных  условий

обучения    и   воспитания   ребенка-инвалида   в   соответствии   с

индивидуальной программой реабилитации (при наличии) (да/нет) ______

______________________________

8. Параметры направления в ДОО

     8.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 3 х):

___________________________________________________________________;

     8.2. Предлагать  только  детский  сад,  указанный  в  заявлении

(да/нет):

     8.3. Предпочитаемый режим пребывания в группе:

     8.3.1. Полный день

     8.3.2. Круглосуточное пребывание

     8.3.3. Кратковременное пребывание

     8.4. Направленность группы:

____________________________________________________________________

     8.5. Предпочитаемая  дата  предоставления  места  для ребенка в

детском саду:

____________________________________________________________________

     9. Вид детского сада для  детей  с  ограниченными возможностями

здоровья (подтверждается документом):

____________________________________________________________________

    10. Дополнительные сведения:  наличие  у  ребенка  полнородных и

неполнородных братьев и (или) сестер,  обучающихся  в  муниципальной

образовательной   организации,    выбранной    родителем   (законным

представителем) (да/нет)

    Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

Дата и время регистрации заявления: ________________________________

Вид заявления:

Первичное
Перевод

     В случае изменения  данных,  указанных  в  заявлении,  обязуюсь

лично уведомить и при невыполнении настоящего условия не предъявлять

претензий.

     На обработку персональных данных согласен(-на) ________________

     Подпись специалиста, принявшего заявление _____________________

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю ____