Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Министерства
экологии и природопользования
Московской области
от 30.08.2021 N 949-РМ

"Приложение 16
к Административному регламенту,
утвержденному распоряжением
Министерства экологии
и природопользования
Московской области
от 31 мая 2021 N 510-РМ

Форма Запроса
о предоставлении Государственной услуги

                                   В Министерство экологии и

                                   природопользования Московской области

                                   ______________________________________

                                   (для юридических лиц - полное

                                   наименование, включая

                                   организационно-правовую форму;

                                   для индивидуальных предпринимателей -

                                   ФИО, данные документа,

                                   удостоверяющего личность),

                                   ______________________________________

                                   почтовый адрес (при необходимости)

                                   ______________________________________

                                   (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                   (адрес электронной почты)

                                   _____________________________________,

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя Заявителя)

                                 Запрос

                о предоставлении Государственной услуги

     Прошу    предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения,  оформить,  зарегистрировать  и  выдать лицензию на пользование

недрами.

     Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

_________________________________________________________________________

          (для юридических лиц - полное наименование, включая

_________________________________________________________________________

организационно-правовую форму; для индивидуальных предпринимателей - ФИО

________________________________________________________________________.

   (последнее при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): ____________________________________.

                                             (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): _________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________.

Контактные телефоны: ___________________________________.

Факс: __________________________________________________.

Адрес электронной почты: _______________________________.

ОГРН/ОГРНИП/НЗА: _______________________________________.

ИНН: ___________________________________________________.

Участок недр расположен: _______________________________________________.

                         (городской округ, поселение, населенный пункт)

Вид работ: _____________________________________________________________.

(геологическое изучение в целях поисков и оценки подземных вод / разведка

и добыча подземных вод / геологическое изучение в целях поисков и оценки

      подземных вод, их разведка и добыча / добыча подземных вод)

Целевое назначение: ____________________________________________________.

          (питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение / техническое

водоснабжение / для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и

           (или) огороднических некоммерческих товариществ)

     Предполагаемый объем добычи: не более ____кубических метров в сутки.

     Срок предоставления права до: _____________________________________.

(указывается желаемая дата окончания срока действия лицензии: дд/мм/гггг,

        с учетом требований статьи 10 Закона Российской Федерации

                   от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

     Заключение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых  и

подземных вод, геологической  информации о предоставляемых в  пользование

участков недр от ________________ N ____________ (заполняется при наличии

заключения).

     а) _________ обязуется заключить договоры на проведение лабораторных

(полное наименование юридического  лица) исследований качества  подземных

вод, разработке проекта зон санитарной охраны, техническое обслуживание и

ремонт скважин и оборудования.

     б) Режим эксплуатации скважин (нужное подчеркнуть):

автоматический /  ручной;  прерывистый /  постоянный,  рабочая-резервная;

иной ________________;

подача воды  из  скважины  в  распределительную  сеть  осуществляется:  в

накопительную  емкость/  непосредственно  в  сеть  водопровода;  скважины

закольцованы между собой да/нет.

     в) Ранее на участок недр были выданы лицензии _________________ (при

наличии).

(Разделы а - в заполняются  при  обращении  садоводческих  некоммерческих

товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ).

/-\ достоверность представленной информации подтверждаю

\-/

Прошу оформить лицензию на ______________________________________________

                            (Ф.И.О., должность (при наличии должности)

________________________________________________________________________.

            Заявителя либо лица, уполномоченного Заявителем)

___________________________ ________________________ ____________________

  должность Заявителя -       подпись Заявителя          ФИО Заявителя

 при наличии должности

______________________________        печать          Дата ______________

  наименование и реквизиты        (при наличии печати)

 документа, подтверждающего

  полномочия Заявителя на

    подписание Запроса