Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора Приморского края
от 31.08.2021 N 93-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _________________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

В связи с изменением имени, фамилии и (в случае,  если имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя.

(нужное отметить)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Адрес места жительства ИП
3.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об ИП в единый государственный реестре индивидуальных предпринимателей
4.	Реквизиты (сведения) документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
5.	Контактный телефон, факс
6.	Адрес электронной почты
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

                                               "__" _____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)