Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора Приморского края
от 31.08.2021 N 93-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _________________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

Новый вид работ (услуг);

новый адрес места осуществления деятельности.

(выбрать нужное)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

в лице _________________________________________________________________,

            (ФИО, должность руководителя исполнительного органа

                             юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить  сведения о  конкретной  лицензии в  виде  выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии N _____________ от ________________

на осуществление медицинской деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа (сведения), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины	Платежное поручение N от
Контактный телефон, факс
Адрес электронной почты

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ         __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _______ N ____                            М.П.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)