Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Губернатора Приморского края
от 31.08.2021 N 93-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _________________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                               ОПИСЬ

       документов, представленных в министерство здравоохранения

Приморского края для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, ФИО (если имеется)

                  индивидуального предпринимателя)

В связи с   реорганизацией   юридического   лица в форме   преобразования

(слиянием);

в связи с изменением наименования юридического лица;

в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица;

в связи с изменением имени, фамилии и  (в случае, если имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

в связи с изменением реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

в связи с прекращением деятельности по одному или несколькими адресам;

в связи с прекращением работ (услуг) в составе медицинской деятельности).

(выбрать нужное)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	2	3
1.	Заявление о переоформлении лицензии

Документы принял:                    Документы сдал:

____________________________________ ____________________________________

      (должность, ФИО, подпись           (ФИО, подпись представителя

             специалиста)                        лицензиата)

                                     доверенность ________ дата _________

М.П.