Приложение N 1. Заявка на участие в XXII Спартакиаде народов Севера России "Заполярные игры"

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие в XXII Спартакиаде народов Севера России "Заполярные игры"

от команды ______________________________________________________________

                      (город, республика, край, область)

по ______________________________________________________________________

                             (вид спорта)

N п/п	Фамилия, имя участника	Год рождения, число, месяц	Звание, разряд	Вид программы	Печать и подпись врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель команды _________________________________/_________________/

                                  Ф.И.О.                   (подпись)

Врач медицинского учреждения _________________________/_________________/

                                      Ф.И.О.               (подпись)

печать

(круглая печать мед. учреждения)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _________________________/_________________/

                                       Ф.И.О.              (подпись)

печать