Приложение N 2. Заявление о присоединении к Соглашению об обмене электронными документами между участниками обязательного медицинского страхования г. Москвы с применением электронной подписи

Приложение N 2

                                Заявление

     о присоединении к Соглашению об обмене электронными документами

 между участниками обязательного медицинского страхования города Москвы

                    с применением электронной подписи

         (заполняется уполномоченным лицом участника Соглашения)

  ____________________________________________________________________

  (наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

  в лице ____________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

  действующего на основании _________________________________________,

в  соответствии  со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации

присоединяется  к  Соглашению  об  обмене электронными документами  между

участниками  системы обязательного медицинского страхования города Москвы

с  применением  электронной подписи,  размещенному  на  официальном сайте

МГФОМС  в  сети "Интернет"  по  адресу:  https://www.mgfoms.ru  в разделе

"Медицинским организациям"  ->  "ЭДО с применением УКЭП" (для медицинских

организаций),  "Страховым медицинским организациям" -> "ЭДО с применением

УКЭП" (для страховых медицинских организаций).

     С  Соглашением  об обмене электронными документами между участниками

системы   обязательного   медицинского  страхования   города   Москвы   с

применением  электронной подписи  и  приложениями  к  нему  ознакомлен  и

обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.

     ___________________________________________________________________

     (Должность и Ф.И.О. руководителя организации, подпись, расшифровка)

М.п.

     Название  абонентского пункта  участника  обязательного медицинского

страхования   города  Москвы,   установленного   для  ответственного   за

организацию   и   обеспечение  информационного  взаимодействия  в  рамках

настоящего Соглашения.

     ___________________________________________________________________

              (наименование абонентского пункта в сети ViPNet)

     Приложение: сертификат ключа проверки электронной подписи на __ л. в

1 экз.

     _________________________________________________________________

                 (заполняется уполномоченным лицом МГФОМС)

     Настоящее   Заявление   о   присоединении  к  Соглашению  об  обмене

электронными  документами   между   участниками   системы   обязательного

медицинского страхования города Москвы  с применением электронной подписи

зарегистрировано от "__" __________ 20__ года, N __________.