Приложение. Форма заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение
к Положению о порядке
предоставления дополнительных
мер социальной поддержки

                             Форма заявления

                                   Главе

                                   Надымского района

                                   ______________________________________

                                   от___________________________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   номер телефона:_______________________

                               Заявление

         о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

     Прошу  Вас  предоставить  дополнительные меры социальной поддержки в

виде:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на  осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Об  ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен(а).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

4. __________________________________________

5. __________________________________________

6. __________________________________________

_______ __________________ 20__ г. __________________________________

                                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления ________ от ______ ____________ 20 ___ г.