Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламенту
от 30.08.2021 N 373

                           _____________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа местного

                                          самоуправления)

                           _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество должностного лица)

                           _____________________________________________

                           (фамилия, имя отчество (при наличии)

                           заявителя, если заявитель юридическое лицо:

                           организационно-правовая форма, полное

                           наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

                           _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество уполномоченного  лица,

                           наименование,   номер   и   дата    документа,

                           удостоверяющего               полномочия лица,

                           представляющего    интересы        заявителя в

                           установленном законом порядке (в случае,  если

                           заявителем является уполномоченное лицо)

                           _____________________________________________

                           (место  регистрации   и   место   фактического

                           жительства заявителя)

                           _____________________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                           _____________________________________________

                                     (контактный телефон, факс)

                                Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

 Прошу    предоставить   в   собственность бесплатно   земельный участок,

 расположенный по адресу:

 _______________________________________________________________________,

 с кадастровым номером: ________________________________________________,

 площадью ___________________________________________________________ для

 ________________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

 Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ___________________

                              (выдать на руки, направить почтовой связью,

                                 направить копии документов, являющихся

                         результатом предоставления муниципальной услуги,

                             по адресу электронной почты нужное указать).

 В случае отказа в приеме к рассмотрению обращения  уведомление  об  этом

 прошу выдать (направить) следующим способом <*>: _______________________

_________________________________________________________________________

 (направить в электронной форме по адресу электронной почты или в личный

   кабинет в едином портале или региональном портале (нужное указать).

      <*> данное поле заполняется при обращении за  получением   услуги в

 электронной   форме   с   использованием   усиленной   квалифицированной

 электронной подписи

 Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий

 с моими персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного

 лица - субъекта персональных данных (в случае  если  заявитель  является

 законным представителем): их обработку  (включая  сбор,  систематизацию,

 накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

 обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

 числе в автоматизированном режиме.

 Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

 Приложение:

 "____" __________ 20 __ г. _______________________ _____________________

                                   (Ф.И.О.)           (подпись заявителя)