Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления в
учебное время (за исключением
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей,
находящихся в трудной
жизненной ситуации)"

                                                                    ФОРМА

В орган местного самоуправления МО Управление образованием городского округа Красноуфимск ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка) проживающей (его) по адресу: Свердловская область, г. ______________________ ул. _________________________________________ д.___________ кв._____________________________ зарегистрированного г. _______________________ ул.___________________________ д.______кв.____ имеющего документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ (вид документа, _____________________________________________ серия, номер, кем и когда выдан документ) _________________________________________ контактная информация: телефон ____________________________________ e-mail (печатными буквами) ____________________________________________ место работы _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

в:

/\ загородный стационарный оздоровительный лагерь;

\/

/\ санаторий;

\/

/\ санаторно-оздоровительный лагерь.

\/

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата _____________ 20____г Подпись __________________/___________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата _____________ 20____г Подпись _________/___________