Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б

Алгоритмы действий врача

Этиотропная АБТ ВП

Возбудитель	Препараты выбора		Альтернативные препараты
S. pneumoniae пенициллинчувствительные штаммы 1	Пенициллины: Амоксициллин** Ампициллин**		Цефалоспорины: - Цефотаксим** - Цефтаролина фосамил** - Цефтриаксон** Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин** Линезолид**
S. pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы 2	Амоксициллин** в высокой дозе 3 Цефалоспорины: - Цефтаролина фосамил** Фторхинолоны: - Моксифлоксацин** Линезолид**		Цефалоспорины - Цефотаксим** 4 - Цефтриаксон** 4 Карбапенемы: - Имипенем+циластатин** - Меропенем** - Эртапенем** Фторхинолоны: - Левофлоксацин**
C. pneumoniae, C. psittaci	Доксициклин**		Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин** Макролиды - Азитромицин** - Кларитромицин**
M. pneumoniae	Макролиды - Азитромицин** - Кларитромицин**		Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин** Доксициклин**
H. influenzae	Пенициллины: - Амоксициллин + клавулановая кислота** - Ампициллин + сульбактам** Цефалоспорины: - Цефепим** - Цефотаксим** - Цефтаролина фосамил** - Цефтриаксон** Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин** - Ципрофлоксацин**		Карбапенемы: - Эртапенем**
S. aureus метициллинчувствительные штаммы	Пенициллины: - Оксациллин** Цефалоспорины: - Цефазолин** - Цефтаролина фосамил**		Линезолид** Пенициллины: - Амоксициллин + клавулановая кислота** - Ампициллин + сульбактам** Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин**
S. aureus метициллино-резистентные штаммы	Линезолид**		Ванкомицин** 5 Цефтаролина фосамил**
Legionella spp.	Левофлоксацин ** Рифампицин** Азитромицин** Рифампицин**		Доксициклин** Рифампицин**
Enterobacterales (БЛРС -)	Цефалоспорины: - Цефепим** - Цефотаксим** - Цефтаролина фосамил** - Цефтриаксон**		Карбапенемы: - Имипенем + циластатин** - Меропенем** - Эртапенем** Фторхинолоны 6: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин** - Ципрофлоксацин**
Enterobacterales (БЛРС +)	Карбапенемы: - Имипенем+циластатин** - Меропенем** - Эртапенем**
P. aeruginosa 7	Цефалоспорины: - Цефепим** - Цефтазидим** Карбапенемы: - Имипенем + циластатин** - Меропенем** Пиперациллин + тазобактам Ципрофлоксацин** Амикацин**
C. burnetii		Доксициклин**		Фторхинолоны: - Левофлоксацин** - Моксифлоксацин**

______________________________

¹ рекомендовано проводить скрининг чувствительности S. pneumoniae к бензилпенициллину** (диск 1 мкг оксациллина** или определение МПК бензилпенициллина**); в случае чувствительности к бензилпенициллину** изолят рассматривается как чувствительный ко всем антипневмококковым бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП; в случае резистентности необходимо определение МПК каждого АБП системного действия

² выбор оптимальной терапии целесообразно проводить с учетом определения МПК каждого конкретного бета-лактамного АБП: пенициллина и другого бета-лактамного АБП

³ только при нетяжелой ВП и возможности перорального приема АБП системного действия

⁴ цефотаксим** должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон** - 4 г/сут

⁵ эффективность ванкомицина** документирована в случае MRSA с МПК мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы или назначение других АБП системного действия

⁶ только при подтвержденной чувствительности возбудителя

⁷ надежных режимов АБТ P. aeruginosa не существует, необходимо ориентироваться на результаты определения чувствительности возбудителя в конкретной клинической ситуации

Алгоритм обследования пациента с ВП

Таблица 1. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП

Амбулаторное лечение

Стационарное лечение

- Анамнез - Жалобы - Физическое обследование - Общий анализ крови - Рентгенография ОГК* - Пульсоксиметрия - Оценка прогноза, выбор места лечения

- Анамнез - Жалобы - Физическое обследование - Общий (клинический) анализ крови - Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. биомаркеры воспаления (СРБ, ПКТ - при ТВП) - Рентгенография ОГК* - Пульсоксиметрия - ЭКГ в стандартных отведениях - УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативный плеврит) - УЗИ легких (при ТВП) - Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места лечения - Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы - Экспресс-тесты на антигенурию (определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (legionella/pneumophila) в моче) (при ТВП) - Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) - Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (при ТВП) - Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (наличие ДН с )

______________________________

* По показаниям и при ТВП - КТ ОГК

Таблица 2. Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП

Метод исследования	3-4 день лечения	Окончание АБТ	Амбулаторный этап
Жалобы	X 1	X	X
Физическое обследование	X 1	Х	Х
Общий (клинический) анализ крови	X	X 2	X 2
Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ	X 3	X 2
Рентгенография/КТ ОГК			X
Пульсоксиметрия	X 1	X 1
ЭКГ в стандартных отведениях	X 2
УЗИ плевральной полости	X 5	X 5	X 5
УЗИ легких (ТВП)	X	X
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	X 2
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП)	X 2	X 2
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП)		X 2
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и )	X 2	X 2
Оценка критериев клинической стабильности	X 4
Оценка критериев достаточности АБТ		X

- выполняется ежедневно до нормализации показателей

- при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе

- целесообразно определение СРБ, остальные параметры - при клинически значимых изменениях

- ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия

- при наличии показаний

Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре

1. Нетяжелая ВП

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

1. Тяжелая ВП