Приложение N 15. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 15
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
земельного контроля на территории
Коломенского городского округа

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                              (наименование органа

                                            государственного контроля

                                            (надзора), муниципального

                                               контроля с указанием

                                               юридического адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании органом государственного контроля (надзора),

           органом муниципального контроля с органом прокуратуры

        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального  закона  от  26 декабря

2008 г. N   294-ФЗ  "О  защите   прав  юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении  государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008,  N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

         юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

        отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

      государственный регистрационный номер записи о государственной

      регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                         номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

     "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

           при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

      государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

     органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

      контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

         содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                           внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется)

М.П.