Приложение N 17. Форма акта о невозможности проведения проверки

Приложение N 17
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
земельного контроля на территории
Коломенского городского округа

               _____________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

________________________                    "___" ________________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                         (время составления акта)

                           АКТ N _______________

                    о невозможности проведения проверки

По адресу: ______________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

на основании распоряжения ___ от "___" _________ 20__ г. N ____ назначено

проведение _________________________________________ проверки в отношении

                 (плановая/внеплановая, выездная

                      и (или) документарная)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/наименование

                            юридического лица)

Дата и время начала проведения проверки: "___" ______ 20__ г. с _________

час. ____________ мин.

         (дата и время, на которые назначено проведение проверки)

Настоящий акт о невозможности проведения проверки составлен _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, наименование структурного подразделения, фамилия, имя,

        отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

на основании следующего:

_________________________________________________________________________

           (описываются обстоятельства и условия, препятствующие

                           проведению проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

Подпись лиц, ответственных за проведение проверки:

___________________________________ ___________________________

    (подпись должностного лица)       (ФИО должностного лица)

___________________________________ ___________________________

    (подпись должностного лица)       (ФИО должностного лица)