Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Ивановской области от 2 сентября 2021 г. N 403-п "О единовременной выплате гражданам, которым в возрасте 65 лет и старше был установлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 до 01.05.2021"
- Приложение. Порядок предоставления единовременной выплаты гражданам, которым в возрасте 65 лет и старше был установлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 до 01.05.2021
- Приложение 1. Информированное согласие на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну
Приложение 1. Информированное согласие на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну
Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной выплаты
гражданам, которым в возрасте 65 лет
и старше был установлен диагноз новой
коронавирусной инфекции COVID-19 до 01.05.2021
Департамент здравоохранения
Ивановской области
153000, г. Иваново, пр. Шереметевский, д. 1
_____________________________________
(ФИО заявителя)
____________________________________________________
(адрес места жительства заявителя)
_____________________________________________________
(паспортные данные, СНИЛС заявителя)
Информированное согласие
на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ______________________________________________________,
(ФИО заявителя)
в целях получения единовременной выплаты гражданам, которым в возрасте 65 лет и старше был установлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 до 01.05.2021, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие Департаменту здравоохранения Ивановской области на обработку всеми возможными способами моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства и регистрации, СНИЛС, паспортных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну о перенесенном мной заболевании новой коронавирусной инфекции COVID-19, содержащихся в Федеральном регистре лиц, больных COVID-19, в том числе полученных по запросу в государственных учреждениях здравоохранения Ивановской области, и передачу указанных персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, в Департамент социальной защиты населения Ивановской области и территориальные органы Департамента социальной защиты населения Ивановской области.
|
"___" ___________ 2021 г. |
_______________ (подпись заявителя) |
/__________________/ (расшифровка подписи) |