Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока действия разрешения на строительство)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

___________________________________________________________________

       (полное наименование органа местного самоуправления,

      осуществляющего выдачу разрешения на строительство)

                         От кого ________________________________________

                                          (наименование заявителя

                         ________________________________________________

                          "(фамилия, имя, отчество

                          (последнее - при наличии)" - для физических лиц,

                         ________________________________________________

                         полное наименование организации - для

                         ________________________________________________

                         юридических лиц), его почтовый индекс

                         и адрес, адрес электронной почты)

                         тел.:

                              Заявление

     о внесении изменений в разрешение на строительство

    (о продлении срока действия разрешения на строительство) <1>

     Прошу внести изменения в  разрешение на  строительство/продлить срок

действия _____________________________

              (ненужное зачеркнуть)

разрешения на строительство (реконструкцию)______________________________

                                                 (дата выдачи,

_________________________________________________________________________

номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

строительства)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                 (адрес объекта капитального строительства с указанием

субъекта Российской Федерации, муниципального района,  округа,  поселения

или строительный адрес)

в связи с _______________________________________________________________

                            (указать причину)

сроком до "___" _______________ 20____г.

(заполняется в случае продления срока действия

разрешения на строительство)

Приложения: 1.

(документы, необходимые для внесения изменений в разрешение на

строительство)

"____" ____________ 20__ г. _____________ _______________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

--------------------------------

     <1> Указывается при подаче заявления для  продления  срока  действия

разрешения на строительство.