Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Инжавинского района,
реализующие программы
общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                Руководителю (директору) ________________________________

                                            наименование Организации

                _________________________________________________________

                 Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора) Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _____ класс ___________________________________________

                                    указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

           дата и место рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

    адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                            поступающего

________________________________________________________________________.

Фамилия,  имя,  отчество   (при  наличии)   родителя(ей)   (законного(ых)

представителя(ей) ребенка _______________________________________________

адрес места  жительства  и  (или)  адрес  места  пребывания  родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес(а)  электронной  почты,   номер(а)   телефона(ов)   (при   наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                                    нужное подчеркнуть. Если да - указать

                                    ФИО (при наличии) братьев и (или)

                                    сестер, совместно проживающих с

                                    ребенком и посещающих Организацию

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет.

нужное подчеркнуть.

Если да - указать основания права приема

Потребность  в  обучении по  адаптированной   образовательной   программе

и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения и

воспитания    обучающегося   с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                    (нужное подчеркнуть)

На  обучение  по  адаптированной   образовательной  программе  (в  случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

33 согласен/не согласен.

  (нужное подчеркнуть)

Язык  образования (в случае получения  образования  на  родном  языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

_________________________________________________________________________

Родной  язык  из числа языков народов   Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

_________________________________________________________________________

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации)

     С    лицензией    на  право  ведения  образовательной  деятельности,

свидетельством     о    государственной    аккредитации,    уставом,    с

образовательными    программами    и    документами,    регламентирующими

организацию  и  осуществление образовательной деятельности в Организации,

правами  и  обязанностями  обучающихся ознакомлен / не ознакомлен. нужное

подчеркнуть    На    обработку   своих  персональных  данных  в  порядке,

установленном        законодательством        Российской        Федерации

*** согласен /не согласен.

   нужное подчеркнуть

_________________                            ____________________________

подпись заявителя                             ФИО (при наличии) заявителя

"____" ___________ 20__ г.

  дата подачи заявления

___________________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется  родителем(ями)  (законным(ыми) представителем(ями)

ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.