Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Инжавинского района
от 01.09.2021 N 642

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения
Инжавинского района, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                  Образец

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               наименование образовательной организации

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка  из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в  обучении   ребенка  по   адаптированным   образовательным

программам 29 дошкольного образования: да/нет

                                (нужное подчеркнуть).

Потребность в  создании  специальных  условий  для организации обучения и

воспитания ребенка-инвалида в  соответствии с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) братьев  и

 (или) сестер, совместно проживающих с ребенком и посещающих Организацию

Имеется   право  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                               Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

                   наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     потребность в обучении в группе оздоровительной

                                     направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                             полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г. ___________________ __________________________

          дата                   время            (подпись заявителя)