Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший инновационный проект в сфере городского хозяйства"

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования города Казани
на возмещение части затрат, связанных с разработкой
инновационных проектов, направленных на развитие
городского хозяйства, субъектам малого и среднего
предпринимательства, зарегистрированным
на территории г. Казани

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе "Лучший инновационный проект в сфере городского хозяйства"

Дата заполнения

_________________ 2021 года

1. Данные об участнике конкурса:

Раздел I. Общая информация
Полное и сокращенное наименование участника конкурса с указанием организационно-правовой формы
ИНН/КПП
ОГРН (ОГРНИП)
Сфера деятельности (основной код ОКВЭД с расшифровкой и наличие среди видов деятельности кода "72. Научные исследования и разработки")
Дата и орган государственной регистрации участника конкурса
Ф.И.О. руководителя участника конкурса
Фактический адрес участника конкурса
Контактные реквизиты участника конкурса: - телефон/факс; - сайт; - адрес электронной почты
Контактное лицо: - Ф.И.О.; - должность; - телефон/факс; - электронная почта
Реквизиты (полное наименование банка, ИНН, КПП, БИК, расчетный счет, корреспондентский счет)
Раздел II. Структура собственности
Учредители/акционеры/пайщики
Наименование/Ф.И.О.	ИНН/КПП		Доля в уставном капитале заявителя, %
Раздел III. Описание хозяйственной деятельности
Размер уставного капитала, тыс. руб.
Возраст предприятия, лет
Краткое описание производимых товаров (выполняемых работ, оказываемых услуг)
Среднесписочная численность работников за предшествующий год, ед.
Наличие филиалов, представительств
Раздел IV. Дополнительная информация
Сведения об участии в благотворительных, спонсорских акциях и иных формах социальной помощи
Сведения об участии в выставках, конкурсах, конференциях, наличие наград, медалей, свидетельств, дипломов, положительных отзывов в СМИ и т.д.
Сведения об условиях труда работников предприятия: наличие социальных гарантий, программ подготовки и переподготовки кадров, возможности стажировок и др.

2. Описание заявки:

Название инновационного проекта
Веб-сайт (при наличии)
Описание инновационного проекта (не более 500 знаков о предлагаемом на конкурс продукте)
Текущая стадия инновационного проекта (прототип, проводится или проведен пилотный проект, есть первые клиенты, масштабирование)
Акселерационные программы и привлеченные ранее инвестиции (указать, какие акселерационные программы проходили и привлекали ли инвестиции)

3. Перечень затрат:

N п/п	Наименование затрат	Наименование поставщика товаров, работ, услуг (контрагент)	Кол-во, ед.	Цена, рубль	Наименование, номер, дата подтверждающего документа (договор, спецификация, акт, товарная накладная контрагента), документ об оплате (кассовый чек, расписка о получении товара или услуги)	Фактическая сумма затрат, рубль
1
Итого

	Согласие на обработку персональных данных.
	Согласие на распространение персональных данных.
	С Порядком предоставления субсидий из бюджета муниципального образования города Казани на возмещение части затрат, связанных с разработкой инновационных проектов, направленных на развитие городского хозяйства, субъектам малого и среднего предпринимательства, зарегистрированным на территории г. Казани, согласен/согласна

_________________________________________________________________________

М.П.      (подпись)                (расшифровка подписи)