Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части затрат, связанных
с оплатой услуг по регистрации,
сертификации продукции, услуг и системы
менеджмента качества и (или) других форм
подтверждения соответствия, субъектам
малого и среднего предпринимательства,
зарегистрированным на территории г. Казани

(Форма)

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

 Я, ____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

 зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________,

 паспорт: серия ________ номер ________________ выдан "___"______________

                                                         (дата выдачи)

 _______________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

 _______________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта

                           персональных данных)

 зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________,

 паспорт: серия _________ номер ________________ выдан "___"_____________

                                                          (дата выдачи)

 _______________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

 _______________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

  этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта

                          персональных данных))

 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в  своем    интересе в целях

 заключения  и  исполнения  соглашения  о   предоставлении     из бюджета

 муниципального образования города Казани субсидии  на  возмещение  части

 затрат,  связанных  с  оплатой  услуг   по   регистрации,   сертификации

 продукции, услуг и системы  менеджмента  качества  и (или)  других  форм

 подтверждения соответствия, даю согласие оператору __________________ на

 автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации

 обработку   моих   персональных   данных,    включая       сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 извлечение, использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

 доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

 данных, а именно (далее нужное подчеркнуть):

      1)  анкетные  данные  гражданина,  включая  сведения  об  изменении

 фамилии, имени или  отчества,  адрес  места  жительства   (регистрации и

 фактический), адрес электронной почты и номер телефона;

      2) паспортные данные или данные  иного  документа,  удостоверяющего

 личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи,  наименование

 органа, выдавшего документ;

      3) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

      4) сведения о постановке на учет в налоговом органе;

      5) сведения об отсутствии задолженности по налогам, сборам  и  иным

 обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

      6) сведения  о  наличии  (отсутствии)  задолженности  по  страховым

 взносам, пеням, штрафам во внебюджетные фонды;

      7) сведения о расчетных счетах, открытых в кредитных организациях.

      Если мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

 стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с  указанием  целей,

 предполагаемых источников  и  способов  получения  персональных  данных,

 также должно быть получено на это согласие.

      Мне разъяснены мои права  и  обязанности,  связанные  с  обработкой

 персональных  данных,  в  том  числе  моя  обязанность  проинформировать

 оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое

 время  отозвать  свое  согласие   путем   направления   соответствующего

 письменного заявления оператору.

      Согласие вступает в силу  со  дня  его  подписания  и   действует в

 течение неопределенного срока до достижения цели обработки  персональных

 данных или его отзыва в письменной форме.

 ________________________________________________________________________

                     (подпись, фамилия и инициалы)

 Дата дачи согласия: "___"__________ 20___ г.