Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение
и нежилого помещения
в жилое помещение"

                          Главе Тамбовского района Тамбовской области

                          _______________________________________________

                          Заявитель _____________________________________

                          _______________________________________________

                          (для физических лиц: Ф.И.О. паспортные данные:

                                   юридических лиц: наименование,

                           организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН, КПП

                           Адрес места жительства (для физических лиц)

                          _______________________________________________

                          Адрес места нахождения (для юридических лиц)

                          _______________________________________________

                          Тел. __________________________________________

                          e-mail ________________________________________

         Реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия

                          представителя _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

                        в жилое помещение

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

                                       (жилого, нежилого)

помещения, расположенного: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указать место нахождения помещения, адрес),

площадью _____________ кв. метров,

принадлежащего на основании ____________________________________________,

                               (указать основание возникновения права)

в ____________________________________________________________ помещение,

                        (нежилое, жилое)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

                                             (указать вид использования

                                                      помещения)

________________________________________________________________________.

Для использования помещения в качестве жилого (нежилого) требуется (не

требуется) (нужное подчеркнуть) проведение работ по

_________________________________________________________________________

            (перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное  помещение  не  используется   мною   или  иными  гражданами  в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

Выдать лично в Администрации

Выдать лично в МФЦ

Направить почтовым отправлением на адрес

Направить на адрес электронной почты

Направить в Личный кабинет на региональном портале

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________