Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Белгородской области
от 30 августа 2021 г. N 369-пп

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам и медицинским сестрам
фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов),
являющимся гражданами Российской Федерации,
не имеющим неисполненных обязательств по договору
о целевом обучении (за исключением медицинских организаций
с укомплектованностью штата менее 60 процентов),
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты,
либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,
либо города с населением до 50 тысяч человек
и заключившим трудовой договор с медицинской организацией,
подведомственной департаменту здравоохранения Белгородской области

    Согласие на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

(далее   -   субъект   персональных   данных),  при  подаче  заявления  и

документов  на  предоставление  единовременной  компенсационной  выплаты,

установленной  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 26

декабря  2017  года  N 1640  "Об  утверждении  государственной  программы

Российской Федерации "Развитие здравоохранения", в ______________________

                                               (наименование организации,

________________________________________________________________________,

            осуществляющей обработку персональных данных)

своей  волей  и  в  своем  интересе  выражаю  согласие  на обработку моих

персональных данных.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

Адрес фактического проживания и телефон _________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения.

     2.  Прежние  фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения).

     3.  Образование  (когда и какие образовательные учреждения закончил,

номера  дипломов,  направление  подготовки  или специальность по диплому,

квалификация по диплому).

     4.    Сертификат   специалиста  или  свидетельства  об  аккредитации

специалиста.

     5.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     6. Адрес регистрации и фактического проживания.

     7. Дата регистрации по месту жительства.

     8. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

     9. Номер телефона.

     10. Почтовый (электронный) адрес.

     11. Банковский счет.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных:

     обработка  персональных  данных будет осуществляться путем смешанной

обработки  с  передачей  по  внутренней  сети  юридического  лица  и  без

передачи по сети Интернет.

     Я согласен:

     -  на  передачу  своих  персональных  данных в целях рассмотрения на

комиссии    департамента    здравоохранения    Белгородской   области  по

предоставлению    единовременной    компенсационной  выплаты  медицинским

работникам;

     -    на    передачу    своих   персональных  данных  в  организацию,

осуществляющую        расчетно-кассовое     обслуживание     департамента

здравоохранения  Белгородской  области,  и  кредитную организацию с целью

перечисления единовременной компенсационной выплаты;

     -  на  передачу  своих персональных данных в информационных системах

Министерства    здравоохранения    Российской    Федерации,  департамента

здравоохранения     Белгородской    области,    территориального    фонда

обязательного    медицинского  страхования  в  целях  внесения  в  единую

информационную    систему    сведений   о  предоставлении  единовременной

компенсационной    выплаты,  установленной  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  26  декабря  2017  года N 1640 "Об утверждении

государственной        программы     Российской    Федерации    "Развитие

здравоохранения".

     Я  согласен  на  снятие  копий  с перечисленных в настоящем согласии

документов  для  хранения  с  протоколом  заседания комиссии департамента

здравоохранения  Белгородской  области  по  предоставлению единовременной

компенсационной  выплаты  медицинским  работникам в установленном законом

порядке    и    даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

содержащихся в копиях моих документов.

     Перечень документов, с которых разрешаю снимать копии:

     - паспорт;

     -  свидетельство  о  государственной  регистрации актов гражданского

состояния;

     - диплом об образовании;

     -  трудовая  книжка или документ, подтверждающий прохождение военной

или иной службы;

     -    сертификат    специалиста  или  свидетельства  об  аккредитации

специалиста.

     Разрешаю  хранить  и передавать копии документов, снятых с паспорта,

реквизиты    лицевого   счета,  открытого  в  кредитных  организациях,  в

структурное    подразделение,    осуществляющее   выплату  единовременной

компенсационной выплаты.

     Предупрежден,  что  срок  хранения  копий  документов,  в  том числе

договора    о    представлении   единовременной  компенсационной  выплаты

медицинскому    работнику  в  соответствии  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  26  декабря  2017  года N 1640 "Об утверждении

государственной        программы     Российской    Федерации    "Развитие

здравоохранения",    -    50  лет  с  момента  поступления  документов  в

департамент здравоохранения Белгородской области.

     Я    проинформирован,    что   под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции) с персональными данными в соответствии с

пунктом  3  части  1  статьи  3  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден(-на).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ___________ 20___ г.   _____________ /_______________ И.О. Фамилия

                                (подпись)