Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Особенностям предоставления
гражданам земельных участков
для размещения гаражей
на территории города Москвы

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

                                                   Департамент городского

                                                  имущества города Москвы

         Физическое лицо:

__________________________________

               (ФИО)

__________________________________

         (почтовый адрес)

__________________________________

             (телефон)

__________________________________

        (электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

   (вид документа, серия, номер)

__________________________________

         (кем, когда выдан)

__________________________________

           (номер СНИЛС)

Представитель физического лица:

__________________________________

        (ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

__________________________________

    (вид документа, серия, номер)

__________________________________

        (кем, когда выдан)

__________________________________

      (реквизиты доверенности)

__________________________________

          (почтовый адрес)

__________________________________

             (телефон)

__________________________________

        (электронная почта)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  земельный  участок   для   размещения   гаража,

возведенного до вступления в силу Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации, расположенный по адресу: г. Москва, __________________________

                                                  (указываются округ

                                              и адрес земельного участка)

     Кадастровый номер земельного участка, сформированного под гаражом:

     N __:__:_____:___ (указывается при наличии).

     Кадастровый номер объекта капитального строительства:

     N :____:__:______:____ (указывается при наличии).

     К заявлению  прилагаются  обязательные  документы,   необходимые для

предоставления земельного участка:

     1.  Схема  расположения  земельного  участка  на   кадастровом плане

территории (далее - схема расположения земельного участка) на ____ листах

(в случае, если испрашиваемый земельный участок  предстоит   образовать и

отсутствует проект межевания территории,  в  границах  которой  предстоит

образовать такой земельный участок).

     2. Документ о предоставлении или ином выделении  земельного  участка

либо  о  возникновении  у  гражданина  права  на     использование такого

земельного участка по иным основаниям на ____ листах (в случае размещения

гаража в составе гаражного кооператива прилагаются документы, указанные в

пунктах 5 и (или) 6).

     3. Технический план гаража на ____ листах.

     4.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя

(предоставляется  только  в  случае,   если   с   заявлением   обращается

представитель заявителя) на ____ листах.

     В связи  с  размещением  гаража  в  составе  гаражного  кооператива,

прилагаются:

     5.  Документ,  подтверждающий  предоставление  или  иное   выделение

земельного участка, из  которого  образован  или  должен  быть  образован

испрашиваемый  земельный  участок,  гаражному   кооперативу     либо иной

организации,  при  которой  был  организован  гаражный    кооператив, для

гаражного  строительства  и  (или)  размещения  гаражей,  или   документ,

подтверждающий приобретение  указанными  кооперативом  либо  организацией

права на использование такого земельного участка по  иным  основаниям  на

____ листах.

     6.  Решение  общего  собрания   членов   гаражного     кооператива о

распределении гражданину гаража и  (или)  указанного  земельного  участка

либо  иной  документ,  устанавливающий  такое  распределение,     и (или)

документ, выданный гаражным кооперативом,  подтверждающий  выплату  таким

гражданином пая (паевого взноса), в том числе без  указания  на  то,  что

выплата  такого  пая  (паевого   взноса)   является       полной, и (или)

подтверждающий   факт   осуществления   строительства       гаража данным

кооперативом или указанным гражданином на ____ листах.

     В связи с отсутствием одного из документов, указанных в  пунктах  2,

5, 6 дополнительно прилагаются:

     1. Заключенные до дня введения в действие Градостроительного кодекса

Российской   Федерации    договор    о    подключении    (технологическом

присоединении) гаража к сетям инженерно-технического обеспечения, и (или)

договор о предоставлении коммунальных  услуг  в  связи  с  использованием

гаража,  и  (или)  документы,  подтверждающие   исполнение     со стороны

гражданина обязательств по оплате коммунальных услуг на ____ листах.

     2. Документ, подтверждающий проведение государственного технического

учета и (или) технической инвентаризации гаража до  01 января   2013 г. в

соответствии с требованиями законодательства,  действовавшими  на  момент

таких учета  и  (или)  инвентаризации,  в  котором  имеются   указания на

заявителя в качестве правообладателя гаража либо  заказчика  изготовления

указанного документа и на год его постройки,  указывающий  на  возведение

гаража до дня введения в действие Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации на ____ листах.

     Конечный результат прошу:

      вручить лично;

      направить по месту фактического проживания  (месту   нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

     Неотъемлемой  частью  настоящего  Заявления  является    Согласие на

обработку персональных данных.

Подпись _______________ _____________________

                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

паспорт серия _____________ N _______, выдан ___________________________,

                                                       (дата)

________________________________________________________________________,

                                   (кем)

проживающий (ая) по адресу______________________________________________,

даю  своей  волей  и в  своем  интересе согласие Департаменту  городского

имущества города Москвы (г. Москва, 1-й Красногвардейский проезд,  д. 21,

стр. 1) на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме, следующих персональных данных:  фамилия,  имя,

отчество; почтовый адрес, место  жительства,  паспортные  данные:  серия,

номер, кем выдан, дата выдачи; данные внутреннего паспорта, СНИЛС,  номер

телефона, адрес электронной  почты  в  целях  исполнения  государственной

функции (предоставления государственной услуги)  органами  исполнительной

власти  города  Москвы,  получения   информации   об   этапе   исполнения

государственной  функции  (предоставления  государственной     услуги), о

результате    исполнения    государственной    функции    (предоставления

государственной услуги), внесения сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также их использование органами государственной власти

города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

________________________________________________________(почтовый адрес),

_____________ (телефон), _____________________ (адрес электронной почты).

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены _______________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя полностью)

Подпись _______________ _____________________

                        (расшифровка подписи)

Дата _______________