Приложение N 5. Типовая форма жалобы

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям медицинских
работников - молодым специалистам, работающим
в государственных учреждениях здравоохранения
Самарской области, расположенных на территории
городского округа Самара, оказывающих первичную
врачебную медико-санитарную помощь
в амбулаторных условиях"

Типовая форма жалобы

Жалоба
на решения, неправомерные действия (бездействие) уполномоченных должностных лиц, участвующих в предоставлении муниципальной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям медицинских работников - молодым специалистам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, расположенных на территории городского округа Самара, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях"

                               _____________________________________

                                              (уполномоченный орган)

                               _____________________________________

                                           (Ф.И.О. должностного лица

                                             уполномоченного органа)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                          (Ф.И.О., адрес проживания)

                                    "____" ________________ 20___ г.

Прошу   принять   жалобу    на   неправомерные   решения,   действия

(бездействие)     при     предоставлении     муниципальной    услуги

"Предоставление  ежемесячной  денежной  выплаты отдельным категориям

медицинских    работников - молодым   специалистам,   работающим   в

государственных  учреждениях   здравоохранения   Самарской  области,

расположенных  на  территории  городского округа Самара, оказывающих

первичную  врачебную   медико-санитарную   помощь   в   амбулаторных

условиях", состоящие в следующем: __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (указать причины жалобы, дату и т.д.)

___________________________________________________________________.

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

__________________________________ __________________________

            (Ф.И.О.)                       (подпись)

Жалобу принял:

_________________ __________________________ ____________________

    (должность)            (Ф.И.О.)               (подпись)