Приложение 1. Заявление о предоставлении права льготного проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 декабря 2021 г. - Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 23 декабря 2021 г. N 93-Н

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению отдельным категориям
граждан льготного проезда по территории
Липецкой области на железнодорожном
транспорте пригородного сообщения

В_____________________________________

_____________________________________,

(наименование учреждения социальной

защиты населения)

от ___________________________________

_____________________________________,

(Ф.И.О. гражданина льготной категории

или его законного представителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2021 г.

В соответствии с Законом Липецкой области от 2 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" и постановлением администрации Липецкой области от 11 марта 2008 года N 36 "О Порядке реализации мер социальной поддержки по предоставлению отдельным категориям граждан льготного проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения" прошу предоставить право льготного проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения путем выдачи справки о праве на льготный проезд по территории Липецкой области на железнодорожном транспорте пригородного сообщения с оплатой 50% стоимости проезда без ограничения числа поездок и маршрута следования, а в период с 15 апреля по 15 октября (включительно) с оплатой 10% стоимости проезда без ограничения числа поездок в пределах пяти тарифных зон

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина льготной категории, адрес места жительства)

Льготная категория
СНИЛС

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу ___________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты _______.
	с использованием телефонной связи

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленных документах и необходимых для предоставления и реализации права льготного проезда.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока реализации права льготного проезда.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" _____________ 20__ года _______________________

(личная подпись)

Заявление и документы

принял ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _______________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

Тел. ____________________

место для печати.