Приложение N 1. Акт выездного обследования

Приложение 1
к Положению
о муниципальном жилищном контроле
на территории городского округа
город Михайловка Волгоградской области

           Форма акта выездного обследования Контрольного органа

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при

              необходимости его территориального органа)

         "__" ___________ ______ г., ____ час. _____ мин. N ____

                     (дата и время составления акта)

_________________________________________________________________________

                        (место составления акта)

                       Акт выездного обследования

Выездное обследование проведено в рамках

_________________________________________________________________________

   (наименование вида муниципального контроля в соответствии с единым

     реестром видов федерального государственного контроля (надзора),

         регионального государственного контроля (надзора),

                   муниципального контроля)

Выездное обследование проведено:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

          инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

        инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

                       выездного обследования.)

К проведению выездного обследования были привлечены специалисты:

1) ______________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                             специалистов);

Выездное обследование проведено в отношении:

_________________________________________________________________________

 (указывается объект контроля, адреса (местоположение) объектов контроля,

      в отношении которых было проведено выездное обследование).

Выездное обследование проведено:

"__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

_________________________________________________________________________

  (указываются дата и время фактического начала выездного обследования,

   а также дата и время фактического окончания выездного обследования)

По результатам выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

  (указываются выводы по результатам проведения выездного обследования)

К настоящему акту прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

    (указываются документы и иные материалы, являющиеся доказательствами

                 нарушения обязательных требований)

__________________	_______________________	__________________
(должность лица, уполномоченного на проведение контрольных мероприятий)	(подпись должностного лица, уполномоченного на проведение контрольных мероприятий)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на проведение контрольных мероприятий)