Приложение 1. Заявление на предоставление из областного бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

Приложение 1
к Перечню документов для предоставления
из областного Тверской области субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат на уплату
страховых премий, начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства

                                 Министерство

                                 сельского хозяйства Тверской области

                               Заявление 

                на предоставление из областного бюджета 

      Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям 

         на возмещение части затрат на уплату страховых премий, 

       начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования 

        в области растениеводства и о перечислении на расчетный 

  счет страховой организации бюджетных средств (части страховой премии, 

        начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

     Заявитель: _________________________________________________________

                (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального района /

                городского округа / муниципального округа)

     Прошу  предоставить  из областного бюджета Тверской области субсидию

на  возмещение  части  затрат  на уплату страховых премий, начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области растениеводства,

путем перечисления денежных средств (страхового взноса) в размере _______

______________ рублей по договору сельскохозяйственного страхования _____

_________________________________________________________________________

                      (наименование, реквизиты договора)

на счет страховой организации ___________________________________________

                                 (наименование страховой организации)

по следующим реквизитам: ________________________________________________

                            (ИНН, КПП, ОГРН, ОКТМО, наименование банка,

_________________________________________________________________________

                   БИК, расчетный счет страховой организации)

     Соответствие    требованиям   пункта  6  Порядка  предоставления  из

областного    бюджета   Тверской  области  субсидий  сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий,  начисленных  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования в

области    растениеводства   утвержденного  постановлением  Правительства

Тверской области, подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации и фиктивных документов предупрежден.

     Документы на ______ листах прилагаются.

     Руководитель организации /

     крестьянского (фермерского) хозяйства /

     индивидуальный предприниматель -

     сельскохозяйственный товаропроизводитель _________ _________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.

                                                           (при наличии)

     М.П. (при наличии) "___" _____________ 20___ г.