Приложение N 1. Заявление безработного гражданина о предоставлении государственной услуги содействия безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению государственной службы занятости населения

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Содействие безработным
гражданам в переезде и безработным гражданам
и членам их семей в переселении в другую местность
для трудоустройства по направлению органов службы занятости"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     безработного гражданина о предоставлении государственной услуги

  содействия безработным гражданам в переезде и безработным гражданам

 и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства

        по направлению государственной службы занятости населения

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

прошу предоставить государственную услугу в части (нужное отметить):

     /\ содействия    безработным гражданам в переезде в другую местность

     \/ для трудоустройства    по направлению    государственной   службы

        занятости населения;

     /\ содействия безработным  гражданам и членам их семей в переселении

     \/ в другую    местность     для трудоустройства      по направлению

        государственной службы занятости населения.

     Согласен/не    согласен    (нужное  подчеркнуть)  на  передачу  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  дата  и место рождения;

место  жительства  и  регистрация;  реквизиты  документа, удостоверяющего

личность;  номер  страхового  свидетельства  государственного пенсионного

страхования;  информация  о  трудовой  деятельности,  о  трудовом  стаже;

номера  лицевых  счетов  в  банке;  сведения  о составе семьи; сведения о

воинском  учете;  сведения  об  актах  гражданского состояния; сведения о

назначении  опеки  и  попечительства;  информация  о  состоянии  здоровья

(наличие  инвалидности);  пол; номер телефона; социальный статус в орган,

предоставляющий    государственную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг.

     __________________                __________________________________

          (дата)                              (подпись гражданина)