Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 05.07.2021 N 1477-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Свердловской области

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях Свердловской области.

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) -160-164, G45-G46,

3. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в виде:

1) первичной медико-санитарной помощи;

2) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3) специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи;

4) паллиативной медицинской помощи,

4. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

3) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение),

5. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается на основе порядков, клинических рекомендаций (с 01.01.2022) и с учетом стандартов медицинской помощи.

6. Маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 4 к настоящему приказу.

7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами-специалистами.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление пациентов с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК вызывается бригада скорой медицинской помощи.

При невозможности медицинской эвакуации в ПС О по профилю "неврология" (для районов с низкой плотностью населения и/или ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций, в которых развернуто ПСО по профилю "неврология") медицинская помощь пациентам с ОНМК оказываться в медицинских организациях, имеющих в своем составе кабинет компьютерной томографии, отделение реанимации и интенсивной терапии и наличием возможности для проведения экстренной телемедицинской консультации с РСЦ согласно приложению N 6 (далее - теле-ПСО).

8. В случаях выявления пациентов с признаками ОНМК в медицинской организации, в структуре которой отсутствует ПСО, осуществляется направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК вызывается бригада скорой медицинской помощи.

9. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь, пациентам с ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи.

10. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно по телефону оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

11. В случаях крайней тяжести больного с ОНМК медицинская эвакуация осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своём составе отделение реанимации и интенсивной терапии.

12. В случаях поломки медицинского оборудования, отсутствия специалистов, расходных материалов, препятствующих экстренной лучевой диагностики ОНМК, при проведении карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложениями N 2 и N 4, утвержденными настоящим приказом.

13. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" или теле - ПСО.

14. Больные с признаками ОНМК при поступлении в приемное ПСО по профилю неврология медицинской организации, в структуре которой отсутствует ПСО, осматриваются дежурным врачом, который не позднее 10 минут от поступления больного оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, организует экстренную консультацию врача анестезиолога-реаниматолога, с которым проводит мероприятия по медицинским показаниям, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК. В отделении реанимации и интенсивной терапии каждому больному с подозрением на ОНМК проводятся:

- консультация врача-невролога с целью оценки неврологического статуса и проведения люмбальной пункции не позднее 30 минут от поступления;

- не позднее 60 минут от поступления консультация со специалистами закрепленной медицинской организации в структуре которой организовано ПСО по профилю неврология с целью согласования схемы лечения и дальнейшей тактики пребывания больного.

Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении реанимации и интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, за исключением случаев перевода больного в медицинскую организацию, в структуре которой организовано ПСО по профилю "неврология".

15. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в медицинской организации, в которой создано ПСО по профилю "неврология" в соответствии с приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

16. При самостоятельном обращении в медицинскую организацию больной с признаками ОНМК первично осматривается врачом-терапевтом приёмного покоя, который организует консультацию врача-невролога не позднее 30 минут от поступления больного. Последующий хронометраж оказания помощи больному с ОНМК исчисляется от момента осмотра врачом-неврологом.

17. При доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи, а также с момента консультации врача-невролога при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК, медицинская помощь осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

18. Все больные с ишемическим инсультом, поступающие в ПСО или теле-ПСО ранее 6 часов (для случаев ОНМК в вертебро-базилярном бассейне - 12 часов) от начала заболевания, рассматриваются в качестве кандидатов на внутрисосудистую тромбоэмболэктомию (ВСТЭ). Отбор пациентов для ВСТЭ и перевод в центры проводящие тромбоэмболэктомию осуществляется согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

19. РСЦ для пациентов с ОНМК организован на базе ГАУЗ СО "СОКБ N 1" и ГАУЗ СО "ГКБ N 40 город Екатеринбург" и функционирует в соответствии с приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

Вся коммуникация с РСЦ осуществляется по телефону 8 (343) 351-16-95 и электронной почте rsc@mis66.ru.

20. В случае развития у больного коматозного состояния информация о больном передаётся лечащим врачом или врачом-анестезиологом-реаниматологом в РСЦ не позднее 24 часов от начала коматозного состояния.

21. Все телемедицинские консультации врачей-нейрохирургов и врачей рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, а также их консилиумы организуются через телеконсультационный центр на базе ГАУЗ СО "СОКБ N 1":

не позднее 60 минут с момента получения результатов нейровизуализации для пациентов с геморрагическим инсультом, подтвержденным методами нейровизуализации (КТ или МРТ);

не позднее 20 минут от выявления окклюзии крупной мозговой артерии для пациентов с ишемическим инсультом, подходящих под ВСТЭ;

не позднее 24 часов минут от момента подтверждения злокачественного течения ишемического инсульта методами нейровизуализации для пациентов со злокачественным течением ишемического инсульта.

22. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов диагностики и лечения оказывается пациентам с ОНМК в экстренной и неотложной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания и по согласованию со специалистами РСЦ через оповещение диспетчера РСЦ:

специалистами медицинской организации, в которой организовано ПСО по профилю неврология;

специалистами выездной бригады ТЦМК;

специалистами выездной бригады РСЦ.

Нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК, первично поступивших в ГАУЗ СО "СОКБ N 1" определяет консультант врач-нейрохирург ГАУЗ СО "СОКБ N 1". В остальных случаях нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК определяет консультант врач-нейрохирург ГАУЗ СО "Городская клиническая больница N 40 г. Екатеринбурга".

При наличии медицинских показаний для хирургического лечения больной с ОНМК переводится в профильное отделение РСЦ по территориальному принципу: больные с ОНМК из медицинских организаций, расположенных в черте города Екатеринбург, исключая ГАУЗ СО "СОКБ N 1", переводятся в ГАУЗ СО "Городская клиническая больница N 40 город Екатеринбург"; из медицинских организаций Свердловской области - в ГАУЗ СО "СОКБ N 1".

При маршрутизации (госпитализации) пациента в нейрохирургическое отделение выбор метода лечения (микрохирургическое, эндоваскулярное, либо комбинированное) осуществляется совместным консилиумом с участием врачей нейрохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов под контролем главного внештатного специалиста-нейрохирурга и главного внештатного специалиста по рентгенохирургическим методам диагностики лечения Министерства здравоохранения Свердловской области или их дублеров.

В случае отсутствия технической возможности выполнения хирургического вмешательства в одной из вышеперечисленных медицинских организаций маршрутизация может быть временно изменена по согласованию с профильными главными внештатным специалистами Министерства здравоохранения Свердловской области или уполномоченными ими кругом лиц.

При необходимости оперативное лечение возможно в медицинской организации по месту пребывания пациента при наличии нейрохирургического отделения в данной медицинской организации или силами нейрохирурга ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф",

23. Больные с ОНМК, которые не были переведены в РСЦ, подлежат мониторингу согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.05.2018 N 781-п "Об организации Единого центра консультирования и мониторинга пациентов, находящихся на лечении в реанимационно-анестезиологических отделениях медицинских организаций Свердловской области" и от 29.12.2012 N 1530-п "О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области".

24. После окончания лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация".

В выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам: Рэнкин, NIHSS, Ривермид;

причина инсульта (для ишемического инсульта по классификации TOAST);

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

рекомендации по каждому выявленному фактору риска (немедикаментозная и медикаментозная профилактика);

перечень лекарственных препаратов по МНН, на которые выписаны льготные рецепты;

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на приём по вторичной профилактике ОНМК).

25. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские организации согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация" и приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.01.2021 N 80-п "О порядке проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния и хирургические вмешательства, в системе здравоохранения Свердловской области".

В случае положительного заключения о возможности реабилитации срок от обращения за направлением на медицинскую реабилитацию до поступления в медицинскую организацию для проведения реабилитационных мероприятий должен быть максимально коротким и не превышать:

три рабочих дня для пациентов с трахеостомой и/или гастростомой (назогастральным зондом) вне зависимости от балла по шкале Рэнкин; десять рабочих дней для всех остальных пациентов.

26. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2019 N 1468-п "О порядке маршрутизации и условиях госпитализации в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, пациентов (взрослых) с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения на этап паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара". Сроки ожидания госпитализации пациентов с ОНМК, находящихся в круглосуточном стационаре, в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, не должны превышать три рабочих дня.

27. Пожизненное диспансерное наблюдение и профилактика повторных событий у всех пациентов, перенесших ОНМК, осуществляется медицинской организацией по месту жительства больного в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.05.2021 г N 1105-п "Об организации мероприятий по обеспечению профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении в медицинских организациях Свердловской области".

28. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ОНМК на стационарном и амбулаторном этапах, осуществляют мониторинг и ведение Единого регионального регистра пациентов с ОНМК в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.