Приложение N 5. Алгоритм отбора пациентов с ишемическим инсультом на внутрисосудистую тромбоэмболэктомию

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 05.07.2021 N 1477-п

Алгоритм отбора пациентов с ишемическим инсультом на внутрисосудистую тромбоэмболэктомию

Алгоритм разработан с целью минимизации интервала времени между поступлением больного с ОНМК по ишемическому типу в ПСО и переводом больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбоэмболэктомии.

Определения:

Внутрисосудистая тромбоэмболэктомии (далее - ВСТЭ) - вмешательство с применением рентгенохирургических методов лечения по извлечению тромбов из церебральных артерий.

Компьютерная томография головного мозга (далее - КТ) рентгенологический диагностический метод получения послойного изображения внутричерепных структур с возможностью их трёхмерной реконструкции.

Компьютерная томографическая ангиография головного мозга (далее - КТ - АГ) - рентгенологический диагностический метод с использованием рентгеноконтрастного вещества для получения послойного изображения мозговых артерий с возможностью их трёхмерной реконструкции.

Острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК) - острая очаговая неврологическая симптоматика предположительно вследствие внутримозгового кровоизлияния или ишемии головного мозга.

Первичное сосудистое ПСО по профилю "неврология" (далее - ПСО) - медицинская организация первого этапа оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, имеющая возможность круглосуточного выявления пациентов, подлежащих ВСТЭ.

Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) - медицинская организация второго этапа оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, имеющая возможность круглосуточного выполнения ВСТЭ.

Тромболитическая терапия (далее - ТЛТ) - лечебная процедура растворения тромба с помощью внутривенного введения специального лекарственного средства (тромболитика).

Центральный архив медицинских изображений (далее - ЦАМИ) - компьютеризированная система сбора, хранения и просмотра медицинских изображений, в том числе компьютерных томограмм и ангиограмм.

Этапность процесса перевода больного в РСЦ для ВСТЭ:

I этап: Поступление в ПСО

Этап соответствует порядку поступления любого больного с ОНМК вне зависимости от проведения ТЛТ и отличается только опцией проведения КТ-АГ.

1. Показание для КТ-АГ определяет врач-невролог при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

1) личность больного установлена. Возраст больного >18 лет;

2) преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин <2 балла;

3) тяжесть больного по шкале NIHSS >6 баллов, а также в случае NIHSS <6 баллов при явной инвалидизирующей симптоматике с учётом профессии и образа жизни больного;

4) по данным КТ головного мозга не исключается ОНМК по ишемическому типу в каротидном бассейне. Ожидаемый размер инфаркта по шкале ASPECTS >6 баллов. Признаков кровоизлияния нет;

5) отсутствие инсульта в бассейне пораженной артерии в предыдущие 6 недель;

6) с учетом транспортных и иных потерь возможность доставки больного в РСЦ для ВСТЭ не позднее 6 часов (для случаев ОНМК в вертебро-базилярном бассейне - 12 часов) от появления симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

7) противопоказания к применению контрастирующих веществ отсутствуют (при отсутствии в анамнезе данных о почечной недостаточности функция почек не исследуется).

2. Врач-невролог информирует больного (или его законного представителя) в письменном виде о целях КТ-АГ и возможности перевода в РСЦ. При невозможности взять информированное согласие на КТ-АГ решение принимает консилиумом врачей. Согласие на ВСТЭ на данном этапе не требуется.

3. КТ-АГ выполняется по стандартной методике, принимая во внимание, что должна быть визуализирована анатомия сосудов от дуги аорты до свода черепа.

4. Проведение КТ-АГ не должно задерживать старт ТЛТ, При наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендуется вводить тромболитик сразу после результатов КТ. Определение лабораторных показателей не должно препятствовать выполнению КТ-АГ и/или старту ТЛТ, если нет клинических данных подозревать противопоказания, исключаемые с помощью лабораторных тестов. КТ - АГ выполняется после болюса тромболитика и параллельно с введением остатка дозы препарата (если схема введения тромболитика предполагает последующую инфузию). Допускается введение тромболитика и рентгеноконтрастного вещества через переходник-разветвитель в один венозный доступ. В целях получения качественных ангиограмм диаметр венозной канюли должен быть не менее 18G (порт канюли с крышкой зеленого цвета).

II Этап: Обращение в РСЦ

1. Показания для обращения в РСЦ определяет врач-невролог ПСО при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

1) проведена КТ-АГ согласно вышеперечисленным показаниям и подтверждена окклюзия крупной артерии (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2, ОА, ПА, 3МА Р1-Р2):

2). отсутствие противопоказаний для реперфузии:

a. некоррегируемое АД >185/100 мм рт. ст.;

b. гликемия менее 2,8 и более 22,2 ммоль/л. При условии коррекции гликемии во временном диапазоне терапевтического окна выполнение ВСТЭ возможно;

с. лабораторные признаки расстройства свертывающей системы крови (количество тромбоцитов <40 х 109/л, АЧТВ >50 сек или МНО >3,0).

2. При выявлении показаний для обращения в РСЦ врач-невролог ПСО незамедлительно сообщает в РСЦ по телефону (343) 351-16-95 следующую информацию о больном:

1) паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст);

2) номер страхового полиса ОМС РФ или его эквивалент (для иностранных граждан);

3) дата и время начала заболевания. Преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин;

4) диагноз с указанием сегмента пораженной артерии и тяжести заболевания по шкале NIHSS;

5) уровень артериального давления. Сопутствующие острые состояния и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

6) результаты лабораторных данных (уровень тромбоцитов, гликемии, АЧТВ, МНО).

3. Одновременно с разговором неврологов врач-рентгенолог ПСО передаёт данные КТ и КТ-АГ на ЦАМИ РСЦ.

III Этап: Перевод в РСЦ

1. По факту получения информации о больном и поступления снимков КТ и КТ-АГ в ЦАМИ врач-невролог РСЦ организует консилиум специалистов РСЦ. Результат консилиума сообщается врачу-неврологу ПСО устно по телефону не позднее 20 минут от получения перечисленной выше информации. Письменное заключение направляется в ПСО по факту получения письменного направления на телеконсультацию в адрес РСЦ: rsc@mis66.ru.

2. В случае положительного решения о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО организует санитарную эвакуацию больного от себя в РСЦ, проводит предэвакуационную подготовку и оформляет сопроводительные документы, В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указана рекомендация о переводе. Оформление документов не должно задерживать перевод больного.

3. Санитарная эвакуация больного осуществляется силами службы скорой медицинской помощи и/или службы медицины катастроф в приоритетном порядке, в том числе с использованием авиатранспорта.

4. В случае отрицательного решения о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО проводит лечение больного согласно порядкам и стандартам оказания помощи пациентам с ОНМК. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указывается мотивированный отказ от проведения ВСТЭ.