Приложение N 4. Протокол опроса контролируемого лица (представителя) (типовая форма)

Приложение N 4

 

УТВЕРЖДЕН
распоряжением МЧС России
от 03.09.2021 N 777

 

Типовая форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) |

|                         мероприятий, QR-код*                          |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России,

                       специального управления)

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                   номер телефона, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора,

                   номер телефона, электронный адрес)

 

                                ПРОТОКОЛ

              ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

 

___________________________                      "___" __________ 20__ г.

    (место составления)                                 (дата)

 

Опрос  начат  в ____ ч ____ мин

Опрос окончен в ____ ч ____ мин

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица

                (лиц), руководителя группы инспекторов

________________________________________________________________________,

              органа государственного пожарного надзора)

в помещении _____________________________________________________________

                               (адрес помещения)

_________________________________________________________________________

на  основании  статьи  78  Федерального закона от 31.07.2020  N 248-ФЗ "О

государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации"    в    рамках    контрольного    (надзорного)     мероприятия

N _______________________________________________________________________

 

                                ОПРОСИЛ:

 

1. Фамилия, имя, отчество

(при наличии) контролируемого

лица (представителя)          ___________________________________________

2. Дата рождения              ___________________________________________

3. Место рождения             ___________________________________________

4. Адрес места регистрации

и (или) жительства            ___________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________

                    (под иной информацией понимается для контролируемого

                   лица: должность, наименование организации, собственник

                   или арендатор помещений; для представителя - реквизиты

                    доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае

                         опроса контролируемого лица в присутствии

                        представителя, представителей общероссийского

                      народного фронта, Уполномоченного по защите прав

                    предпринимателей, графы 1-5 заполняются в отношении

                      контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия,

                        имя отчество иного лица, доверенность, дата

                                   выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо            _____________________          ___________

                                (фамилия, инициалы)            (подпись)

Представитель

контролируемого лица           _____________________          ___________

                                (фамилия, инициалы)            (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)                      _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

 

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) _______

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения  информации,  имеющей

значение  для   проведения   оценки   соблюдения     контролируемым лицом

обязательных требований пожарной безопасности.

 

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: _____

_________________________________________________________________________

     (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

                        по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

                а также поставленные перед ним вопросы

_________________________________________________________________________

     в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) путем

     обращения к должностному лицу, руководителю группы инспекторов

_________________________________________________________________________

  задает вопросы которые также фиксируются в протоколе и ответы на них)

_________________________________________________________________________

 

     Протокол прочитан __________________________________________________

                          (лично или по просьбе контролируемого лица

                            (представителя) вслух должностным лицом

_________________________________________________________________________

                   (руководителем группы инспекторов)

 

     Замечания к протоколу ______________________________________________

                                (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                           на их отсутствие)

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица

                 (представителя)                            _____________

                                                              (подпись)

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного

   лица (лиц), руководителя группы инспекторов

   органа государственного пожарного надзора)               _____________

                                                              (подпись)

------------------------------

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

------------------------------