Приложение N 3. Протокол инструментального обследования (типовая форма)

Приложение N 3

 

УТВЕРЖДЕН
распоряжением МЧС России
от 03.09.2021 N 777

 

Типовая форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) |

|                         мероприятий, QR-код*                          |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России,

                        специального управления)

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                   номер телефона, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа государственного пожарного надзора)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора,

                   номер телефона, электронный адрес)

 

                ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

_________________________                        "___" __________ 20__ г.

   (место составления)                                   (дата)

 

Инструментальное обследование начато:   ______________  _________________

                                            (дата)           (время)

Инструментальное обследование окончено: ______________  _________________

                                            (дата)           (время)

Место составления протокола: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица

                (лиц), руководителя группы инспекторов

_________________________________________________________________________

              органа государственного пожарного надзора)

на  основании  статьи  82  Федерального закона от 31.07.2020  N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном  контроле в Российской

Федерации"

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                          контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

     (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и

              номер документа устанавливающий полномочия)

_________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта): ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

 (здания, сооружения, пожарный отсек, территория, транспортное средство,

        технические средства для обнаружения пожара, обработки,

      передачи извещения о пожаре и (или) установки пожаротушения,

           противодымной защиты, иное инженерное оборудование

                  и устройства противопожарной защиты)

 

расположенного (ых) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ___________________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые  нормативно-правовые акты при  инструментальном обследовании:

_________________________________________________________________________

             (наименование нормативно-правовых актов (акта)

В ходе инструментального обследования проводилась (ись): ________________

_________________________________________________________________________

                (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

 

В результате инструментального обследования установлено: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

              (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

         к производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном

обследовании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи  лиц,  принимавших  участие (присутствовавших) в (при) проведении

инструментального обследования:

 

___________________________________________________

___________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, контролируемого

                лица (представителя)                        _____________

                                                              (подпись)

Специалист (эксперт)            ___________________         _____________

                                (инициалы, фамилия)           (подпись)

 

___________________________________________________

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного

    лица (лиц), руководителя группы инспекторов

     органа государственного пожарного надзора)             _____________

                                                              (подпись)

------------------------------

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

------------------------------