Приложение N 1. Протокол осмотра (типовая форма)

Приложение N 1

 

УТВЕРЖДЕН
распоряжением МЧС России
от 03.09.2021 N 777

 

Типовая форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) |

|                         мероприятий, QR-код*                          |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

 

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

 

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России,

                        специального управления)

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                   номер телефона, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора,

                   номер телефона, электронный адрес)

 

                           ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

 

_________________________             "_____" __________________ 20___ г.

   (место составления)                (дата окончания проведения осмотра)

 

Осмотр начат       ___ ч ___ мин "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр продолжен с ___ ч ___ мин по ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

   (указываются дата и время каждого из посещений объекта (помещений)

                         контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц),

                    руководителя группы инспекторов

________________________________________________________________________,

              органа государственного пожарного надзора)

место проведения осмотра ________________________________________________

                                          (адрес)

от контролируемого лица присутствуют:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

     2. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                                контролируемого лица

_________________________________________________________________________

  дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого

представляются интересы) (*в случае проведения смотра в ходе контрольного

   (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

                    указанные графы не заполняются)

 

в  ходе  контрольного  (надзорного)  действия  от  контролируемого   лица

присутствовали

_________________________________________________________________________

  (фамилии, имя, отчество (при наличии) представителей общероссийского

                           народного фронта,

_________________________________________________________________________

    фамилия, инициалы Уполномоченного по защите прав предпринимателей

_________________________________________________________________________

(*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия

без взаимодействия с контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

 

в  ходе  контрольного  (надзорного)  действия  присутствовал   специалист

(эксперт)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, должность, звание, номер свидетельства об

                       аккредитации эксперта)

Специалисту (эксперту) __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены  его  права,  обязанности  и  ответственность, предусмотренные

статьей 34 Федерального  закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

 

                                          _______________________________

                                          (подпись специалиста (эксперта)

     Осмотром установлено: ______________________________________________

                             (описывается каждое помещение в отдельности

_________________________________________________________________________

   в том порядке, в котором они осматривались, выявленные при осмотре

                   нарушения обязательных требований

_________________________________________________________________________

    пожарной безопасности в каждом из помещений, а также излагаются

              заявления (пояснения) контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

 

___________________________________         _____________________________

(подпись лица, проводившего осмотр)         (подпись контролируемого лица

                                                   (представителя)

 

     В ходе осмотра проводилась (-ись) __________________________________

                                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

_________________________________________________________________________

 

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.

 

     Протокол  осмотра  с  приложениями   предъявлен   для   ознакомления

контролируемому    лицу    (представителю),    специалисту     (эксперту)

участвовавшим в осмотре.  При этом,  указанным лицам  разъяснено их право

делать   подлежащие   внесению    в   протокол   замечания   относительно

зафиксированных нарушений.

 

Замечания участников осмотра о дополнении и

уточнении протокола осмотра              ________________________________

                                         Имеются (их описание)/не имеются

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы участника (ов), внесшего замечание, с указанием

                       замечания либо неточности)

___________________________________________________

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица

                 (представителя)                            _____________

                                                              (подпись)

 

Специалист (эксперт)          _______________________       _____________

                                (инициалы, фамилия)           (подпись)

 

     Настоящий протокол составлен  в  соответствии  с  частью 3 статьи 76

Федерального  закона  от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном  контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

 

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного

    лица (лиц), руководителя группы инспекторов

    органа государственного пожарного надзора)              _____________

                                                              (подпись)

------------------------------

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

------------------------------