Приложение. Форма списка избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва и депутатов Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва

Приложение
к постановлению
Избирательной комиссии
Ленинградской области
от 1 сентября 2021 г. N 163/1174

Экземпляр N  ____
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации восьмого созыва Выборы депутатов Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва 19 сентября 2021 года
Список избирателей по избирательному участку N  ______
_________________________________________________________________________________________ (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
одномандатный избирательный округ N  ___ 1 , федеральный избирательный округ на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва одномандатный избирательный округ N ___ 2 , общеобластной избирательный округ на выборах депутатов Законодательного собрания Ленинградской области седьмого созыва
Избирательный участок N ____________________	Страница N  ___
_____________________________________________________________________	Книга N  ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства 3	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах				Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательные бюллетени	Особые отметки
					Депутатов ГД ФС РФ Восьмого Созыва		Депутатов Законодательного собрания Ленинградской области Седьмого созыва
					По одномандатному избирательному округу N _____	По Федеральному Избирательному Округу	По Одномандатному Избирательному Округу N  ____	По общеобластному избирательному округу

	По одномандатному избирательному округу N  _____			По Федеральному избирательному округу		По одномандатному избирательному округу N _____ 4			По общеобластному избирательному округу 4
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования
Число избирателей, проголосовавших досрочно
Подпись, фамилия и инициалы члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице

Избирательный участок N  ___________________
_________________________________________________________________	Страница N ____
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей
	По одномандатному избирательному округу N _____		По федеральному избирательному округу		По одномандатному избирательному округу N _____ 5		По общеобластному избирательному округу 5
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент его подписания с учетом числа избирателей, включенных в список на основании личных письменных заявлений по месту временного пребывания

Председатель участковой избирательной комиссии 6
	(подпись)					(фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии 6
	(подпись)					(фамилия, инициалы)
Дата МП
Итого по списку избирателей
		По одномандатному избирательному округу N _____			По федеральному избирательному округу			По одномандатному избирательному округу N  _____ 5		По общеобластному избирательному округу 5
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования
Число избирателей, проголосовавших досрочно