Приложение N 3. Заявление согласование схем расположения объектов газоснабжения, используемых для обеспечения населения газом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схем расположения
объектов газоснабжения, используемых
для обеспечения населения газом"

                                 Главе Щигровского района Курской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                    (указать наименование заявителя (для

                                        юридических лиц), Ф.И.О. (для

                                       физических лиц и индивидуальных

                                               предпринимателей)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (указать адрес, телефон (факс),

                                    электронная почта и иные реквизиты,

                                 позволяющие осуществлять взаимодействие

                                              с заявителем)

                                Заявление

         согласование схем расположения объектов газоснабжения,

              используемых для обеспечения населения газом

     Прошу   согласовать   схему   расположения   объекта   газоснабжения

_________________________________________________________________________

Адрес и местоположение __________________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

          (указывается обоснование вида разрешенного использования)

Желаемый способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

Настоящим уведомлением я __________________________________ _____________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку персональных данных.

_____________________________	___________________	____________________________
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.

К настоящему заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________