Приложение 2. Программа социальной адаптации малоимущей семьи

Приложение 2
к Положению о порядке заключения
региональных социальных контрактов
с малоимущими семьями
Чукотского автономного округа

Программа
социальной адаптации малоимущей семьи

Получатель помощи: ________________________________________________ (Ф.И.О.)

1. Сведения о семье

Супруг (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Супруга (Ф.И.О., дата рождения, место работы)
Ф.И.О. детей, дата рождения, место учебы
Адрес регистрации либо пребывания
Основания и необходимые действия
Дата начала действия Программы Дата окончания действия Программы
Разработана филиалом ГБУ "ЧОКЦСОН"

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Продолжительность периода без работы

2. Характеристика психологического климата и характера взаимоотношений в семье

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Причины трудностей в семье

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Цель программы социальной адаптации

___________________________________________________________________

5. Основные задачи программы

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вид предоставляемой государственной социальной помощи, мероприятия

Единовременное социальное пособие	Мероприятия

Смета затрат

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

1. План мероприятий по социальной адаптации на ____________ (указать месяц) 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение регионального социального контракта, по проведенным мероприятиям:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _____________________________________

с органом здравоохранения ______________________________________

с органом образования __________________________________________

другие контакты _______________________________________________

Подпись специалиста: ____________________ Дата __________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на ____________ (указать месяц) 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Учреждение, оказывающее помощь, услуги

Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации

Результат выполнения программы социальной адаптации (оценка результатов реализации программы)

Мероприятие	Срок исполнения	Отметка о выполнении	Виды услуг (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение регионального социального контракта, по проведенным мероприятиям:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

с органом службы занятости _____________________________________

с органом здравоохранения ______________________________________

с органом образования __________________________________________

другие контакты ________________________________________________

Подпись специалиста: _______________________ Дата _______________

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение регионального социального контракта, по проведенным мероприятиям

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Члены ГБУ "ЧОКЦСОН":

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

_________________________________________ (подпись)

Дата "___" ________________ 20__ г.