Приложение N 1. Заявление о выдаче решения о подготовке документации по планировке территории в границах муниципального образования Фаленский муниципальный округ Кировской области

Приложение N 1
к административному регламенту

                                        В администрацию

                                        Фаленского муниципального округа

                                        _________________________________

                                          (наименование муниципального

                                                 образования)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя; наименование

                                          организации, Ф.И.О., должность

                                                руководителя, ИНН)

                                        Почтовый индекс, адрес: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории:

Выбирается один из видов документации по планировке территории	Отметка выбора
Проект планировки территории
Проект планировки территории с проектом межевания территории
Проект межевания территории(1)
Проект планировки территории в целях планируемого строительства, реконструкции линейного объекта
Проект планировки территории с проектом межевания территории в целях планируемого строительства, реконструкции линейного объекта

в границах земельного участка (земельных участков) ______________________

_________________________________________________________________________

             (указываются кадастровые номера земельных участков)

по адресу (при наличии) ________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с    указанными    параметрами линейных объектов или их участков (частей)

-  классом,  категорией,  показателями  функционирования  таких  объектов

(мощностью)(2): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О  времени  и  месте  выдачи результата предоставления муниципальной

услуги  проинформирован,  о  готовности  результата  прошу  уведомить  по

телефону: ______________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, а также

согласие  представляемого мною лица включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления муниципальной услуги в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

______________________________             ______________________________

            Дата                                  Подпись заявителя

Приложение:

1. Проект задания на выполнение инженерных изысканий ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достаточность   материалов  инженерных  изысканий,  необходимых  для

подготовки документации по планировке территории подтверждаю.

2. ______________________________________________________________________

   (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению самостоятельно)

______________________________

(1) При условии, когда не требуется установление, изменение или    отмена

красных линий

(2) Заполняется только в случае подготовки документации по     планировке

территории в целях планируемого строительства, реконструкции    линейного

объекта