Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии из муниципального дорожного фонда муниципального образования Орловский район Кировской области бюджету муниципального образования в целях осуществления полномочий по дорожной деятельности

Приложение N 2
к Порядку
предоставления и методике
распределения субсидии из
муниципального дорожного фонда
муниципального образования
Орловский район
Кировской области

                                                         форма Заявления.

                                                      Главе администрации

                                                      Орловского района

                                Заявление

      на предоставление субсидии из муниципального дорожного фонда

      муниципального образования Орловский район Кировской области

бюджету муниципального образования ______________________________________

         в целях осуществления полномочий по дорожной деятельности

1. Наименование муниципального образования ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес Администрации муниципального образования ___________

_________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятий, на которые планируется      получить    иные

 межбюджетные трансферты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо муниципального образования, его должность и контактные

данные __________________________________________________________________

5. Общий объем финансирования расходов, предусмотренный в бюджете

муниципального образования ___________________________________________ на

реализацию мероприятий (указывается по каждому мероприятию отдельно):

_________ (___________________) рублей - наименование мероприятия, объект

_________ (___________________) рублей - наименование мероприятия, объект

6. Общая сумма субсидии, запрашиваемой из муниципального дорожного  фонда

муниципального образования Орловский район Кировской области (указывается

по каждому мероприятию отдельно)

_________ (___________________________) рублей - наименование мероприятия

_________ (___________________________) рублей - наименование мероприятия

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

С Порядком и условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе заявки информации гарантирую.

Глава муниципального образования

_______________________________ _____________ /_________________________/

"__" ________________ 20__ год

М.П.