Клинические рекомендации "Нарушения обмена галактозы (Галактоземия)" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.) (документ не действует)

Клинические рекомендации
"Нарушения обмена галактозы (Галактоземия)"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E74.2

Возрастная категория: Дети/взрослые

Год утверждения: 2021

Разработчик клинической рекомендации:

- Ассоциация медицинских генетиков

- Союз педиатров России

- Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии "Российское общество неонатологов".

Список сокращений

D2/D2 - галактоземия, вариант Дуарте в гомозиготном состоянии

G/D2 - галактоземия - Дуарте

G/G - галактоземия тип I, связанная с мутациями в гене GALT

АМГ - антимюллеровый гормон

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

ГАЛ - галактоземия

ГАЛК - фермент галактокиназа

ГАЛТ - фермент галактозо-1-фосфатуридилтраснфераза

ГАЛЭ - фермент УДФ-галактозо-4-эпимераза

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

- никотинамиддинуклеотидфосфат

- никотинамиддинуклеотид

ПТВ - протромбиновое время

УДФ-галактоза - уридиндифосфатгалактоза

УДФ-глюкоза - уридиндифосфатглюкоза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

УУР - уровень убедительности рекомендации

УДД - уровень достоверности доказательств

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

OMIM (online mendelian inheritance of man) - электронная база данных "Менделевское наследование у человека"

Термины и определения

Неонатальный скрининг - комплекс мероприятий, включающих безвыборочное обследование новорожденных, в целях раннего выявления заболеваний, назначения своевременного лечения и профилактики развития тяжелых клинических последствий

Галактоземия - группа наследственных нарушений обмена углеводов, при которых в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Галактоземия (ГАЛ) - группа наследственных нарушений обмена углеводов, при которых в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов, что обусловливает клиническую картину заболевания и формирование отсроченных осложнений. Тип наследования всех форм галактоземии - аутосомно-рецессивный.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Галактоза (от греческого слова galaktos - молоко) - моносахарид из группы гексоз, изомер глюкозы. Несмотря на большое сходство молекул глюкозы и галактозы, превращение последней в глюкозу требует нескольких ферментативных реакций, которые протекают в цитоплазме клетки (рис. 1). Галактоза имеет важнейшее значение для роста и развития организма и является компонентом грудного молока.

Галактоза не только является значимым источником энергии для клетки, она играет важную пребиотическую роль, служит необходимым пластическим материалом для образования гликопротеидов, гликолипидов и других сложных соединений, используемых организмом для формирования клеточных мембран, нервной ткани, процессов миелинизации нейронов и др. Нарушение метаболизма галактозы, наблюдаемое при галактоземии, неизбежно приводит к расстройству функционирования многих органов и систем организма.

Большое количество потребляемых в течение дня пищевых продуктов (в первую очередь молочные продукты) содержат лактозу, из которой в кишечнике в результате гидролиза образуется галактоза; некоторые продукты питания содержат галактозу в чистом виде. У человека галактоза может образовываться эндогенным путем, подавляющее ее количество синтезируется в процессе ферментативных реакций между уридиндифосфатглюкозой (УДФ-глюкозой) и УДФ-галактозой, а также в процессе обмена гликопротеинов и гликолипидов.

Галактоземия относится к наследственным болезням углеводного обмена и объединяет несколько генетических форм заболеваний. Галактоземия тип I (ГАЛ I) обусловлена мутациями в гене GALT, картированном на 9p13.3, что приводит к дефициту галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ). Галактоземия тип II (ГАЛ II) обусловлена мутациями в гене GALK1, картированном на 17q25.1, что приводит к дефициту галактокиназы (ГАЛК). Галактоземия тип III (ГАЛ III) обусловлена мутациями в гене GALE, картированном на 1р36.11, что приводит к дефициту уридин-дифосфат (УДФ)-галактозо-4-эпимеразы (ГАЛЭ) (рис. 1).

В результате недостаточности любого из трех ферментов - ГАЛТ, ГАЛК или ГАЛЭ - в крови повышается концентрация галактозы. При снижении активности ферментов ГАЛТ и ГАЛЭ, помимо избытка галактозы, в организме пациента накапливается также избыточное количество галактозо-1-фосфата, что на сегодняшний день считается основным патогенетическим фактором, обусловливающим большинство клинических проявлений ГАЛ и формирование отсроченных осложнений. Избыток галактозы в организме может метаболизироваться в других биохимических путях: она может превращаться в галактитол. Накопление галактитола в крови и тканях и повышение его экскреции с мочой наблюдается при всех формах ГАЛ; в хрусталике глаза избыток галактитола способствует формированию катаракты. Имеются сведения о том, что высокое содержание галактитола в тканях мозга способствует набуханию нервных клеток и формированию псевдоопухоли мозга у отдельных пациентов.

Патологические процессы при ГАЛ обусловлены не только токсическим действием указанных продуктов, но и их тормозящим влиянием на активность других ферментов, участвующих в углеводном обмене (фосфоглюкомутазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), следствием чего является гипогликемический синдром. Предполагается также, что предрасположенность к сепсису у новорожденных с ГАЛ тип I обусловлена ингибированием бактерицидной активности лейкоцитов.

Наиболее частой формой ГАЛ является ГАЛ I. Ген GALT состоит из 11 экзонов, охватывающих 4,3 т.п.н. хромосомы 9p13. В базе данных по мутациям человека Human Genetic Mutation Database (HGMD Professional, Version 2020.3) описано 346 патогенных вариантов в гене GALT [47]. К наиболее распространенным патогенным вариантам относятся две мутации: c.563A>G (p.Q188R) и c.855G>T (p.K285N), обуславливающие развитие ГАЛ I. Среди пациентов европейского происхождения наиболее частой является мутация c.563A>G (p.Q188R), составляющая 64% всех наблюдаемых патогенных вариантов. Вариант c.404C>T (p.S135L) связан с "мягким" фенотипом ГАЛ I и встречается почти исключительно у пациентов африканского происхождения. Другие распространенные патогенные варианты включают: c.855G>T (p.K285N), c.626A>G (p.Y209C), c.413C>T (p.T138M), c.584T>C (p.L195P) и IVS2-2A>G. У евреев-ашкенази часто встречается делеция размером около 5,5 kb. Все эти варианты связаны с почти или полной потерей активности фермента.

Вариант галактоземия - Дуарте (GD2) является результатом сложной гетерозиготности по патогенному варианту GALT (G) и второму аллелю, известному как p.N314D, Duarte 2 (D2). D2 встречается примерно у 11% населения в европейско-американских популяциях. В настоящее время известно, что он включает гаплотип из пяти вариантов: три интронных варианта (- c.378-27G>C, c.508-24G>A и c.507+62G>A), делецию 4 п.н. в промоторе гена и замену c.940A>G (p.N314D). Аллель D2 снижает активность ГАЛТ примерно на 50%, так что, когда он присутствует в транс-положении с классическим аллелем галактоземии, то активность фермента может составлять ~25% от нормы. Текущие данные подтверждают гипотезу о том, что делеция 4 п.н. ответственна за снижение активности фермента. Второй вариант, Duarte 1 (D1, также известный как вариант Лос-Анджелеса или LA), не связан со сниженной активностью ГАЛТ. Аллель D1 содержит c.940A>G (p.N314D), а также синонимичное изменение нуклеотида в экзоне 7, c.652C>T (p.L218 =), но не делецию промотора 4 п.н. Аллель варианта D1 также считается доброкачественным и ассоциируется с нормальной или слегка повышенной активностью фермента ГАЛТ эритроцитов [16].

Галактоземия II типа (ГАЛ II) обусловлена мутациями в гене GALK1, картированном на 17q25.1. Описано около 50 мутаций, частых мутаций не описано. Известна одна мутация, p.P28T, которая часто встречается у цыган [17].

Галактоземия тип III (ГАЛ III) обусловлена мутациями в гене GALE, картированном на 1р36.11. Одна из самых редких форм ГАЛ. Известно около 30 мутаций, частых мутаций не описано.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ГАЛ по данным массового обследования новорожденных в России составляет 1:20 000. Это значение не является истинной частотой ГАЛ I в РФ, так как включат и клинические варианты ГАЛ I и варианты галактоземия-Дуарте. Данных о частоте ГАЛ II, III нет, так как подтверждающая диагностика ГАЛ в большинстве случаев в РФ не проводится.

ГАЛ I встречается у 1:53 554 новорожденных в Соединенных Штатах [18]. Частота DG-галактоземии примерно в 10 раз выше, истинная частота неизвестна из-за различий в скрининге.

Частота ГАЛ II колеблется от 1:2 200 000 до 1:50 000 живых новорожденных, причем самая высокая наблюдается у цыганского населения Болгарии и Боснии [19].

Частота дефицита ГАЛЭ, выявляемого при скрининге новорожденных, в основном, это бессимптомный (доброкачественный изолированный или промежуточный вариант), составляет 1:70 000 у младенцев европейского происхождения и 1:6700 у афроамериканцев [20].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E74.2 - Нарушения обмена галактозы (Недостаточность галактокиназы. Галактоземия)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В основу современной классификации ГАЛ положен этиологический принцип.

В зависимости от дефекта одного из трех основных ферментов, участвующих в обмене галактозы выделяют три типа ГАЛ:

I. Классический - галактоземия I типа, обусловленная дефицитом фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (ГАЛТ) и наличием гомозиготных или компаунд-гетерозиготных мутаций в гене GALT (G/G). Отдельно выделяют вариант Дуарте (D/D) и галактоземию-Дуарте (G/D), при которых полиморфный вариант находится в гомозиготном состоянии или компаунд-гетерозиготном состоянии с патогенной мутацией.

II. Недостаточность галактокиназы (ГАЛК) (галактоземия II типа).

III. Дефицит уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы (ГАЛЭ или эпимеразы) - галактоземия III типа [25].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГАЛ I (OMIM 230400) проявляется в неонатальном периоде. На фоне вскармливания молоком или молочной смесью, содержащей лактозу и галактозу у новорожденного появляется рвота, диарея, мышечная гипотония, сонливость, вялость. Отсутствует прибавка в массе тела, наблюдаются вялое сосание, отказ от груди матери, появляются и нарастают признаки поражения печени, часто сопровождающиеся гепатомегалией/гепатоспленомегалией, желтухой, гипогликемией, нередко отмечается кровоточивость из мест инъекций.

Наиболее тяжелым проявлением ГАЛ I у новорожденных является сепсис, который имеет фатальное течение и чаще всего обусловлен грамотрицательными микроорганизмами, в 90% случаев - Escherichia coli. Как осложнения сепсиса, возможно развитие менингита, остеомиелита. У одного пациента возникла гангрена пальцев стоп и задней поверхности одной ноги [21].

Заболевание обычно манифестирует в первые дни-недели жизни, быстро прогрессирует и в отсутствие лечения носит жизнеугрожающий характер. С первых месяцев жизни у многих детей формируется двояковыпуклая катаракта.

У некоторых пациентов может отмечаться синдром внутричерепной гипертензии, клинически проявляющийся выбуханием и напряжением большого родничка. При КТ/МРТ головного мозга определяются признаки внутричерепной гипертензии [22].

Младенцы с G/D, получающие грудное молоко или смеси с высоким содержанием галактозы (молочные смеси), обычно не имеют клинических симптомов. Есть исследования, показывающие отсутствие различий между группами детей с галактоземией G/D, получавших и не получавших лечебное питание. Недостаточность функции яичников, которая часто встречается при классической ГАЛ I, не наблюдалась у девочек или женщин с G/D [23].

Клиническая симптоматика при ГАЛ II (MIM 230200) у многих больных может быть ограничена только формированием катаракты. Такие симптомы заболевания как отставание роста и массы тела, диспептические расстройства и др., незначительно выражены, хотя и могут наблюдаться у детей грудного возраста. Также предполагается, что в зависимости от потребления молока в более позднем возрасте, существует предрасположенность к пресенильной катаракте, развивающейся в возрасте 20-50 лет [24, 25].

Галактоземия III типа (MIM 230350) встречается исключительно редко, частота ее точно неизвестна. Выделяют 2 клинические формы ГАЛ III, связанные с недостаточностью ГАЛЭ: доброкачественную (изолированную) и тяжелую (генерализованную). Клинические проявления при доброкачественной форме могут отсутствовать, и заболевание выявляется случайно при обнаружении повышенного уровня галактозы в крови (при проведении скрининга новорожденных, биохимическом анализе крови и др.). Однако катамнестические наблюдения показывают, что у части детей в последующем имеются нарушения моторных функций и речевого развития. При тяжелой форме заболевания начальные симптомы имеют сходство с классической галактоземией, включая желтуху, гепатомегалию, рвоту, мышечную гипотонию, задержку физического/психомоторного развития. В последующем наблюдается спленомегалия. Несмотря на раннее распознавание заболевания и включение диетического лечения, через 2-3 года нередко обнаруживаются отчетливая задержка психомоторного развития и нейросенсорная тугоухость. Некоторые пациенты составляют группу риска по развитию катаракты. Дети с изолированной формой обычно остаются клинически здоровыми даже на обычной молочной диете и могут быть выявлены только при массовом скрининге новорожденных [20].

Описан один семейный случай тяжелой тромбоцитопении, ассоциированный с мутациям в гене GALE [26].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз ГАЛ устанавливается на основании совокупности анамнестических, клинических данных, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа).

В Российской Федерации проводится неонатальный скрининг на галактоземию и многие случаи заболевания могут быть выявлены на доклинической стадии.

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события:

В любом возрасте

- отягощенный семейный анамнез (сходные случаи заболевания у родных братьев и сестер);

- близкородственный брак.

Младенцы первых месяцев жизни:

- вялое сосание, отказ от груди;

- плохая прибавка в весе;

- рвота;

- диарея;

- желтуха;

- увеличение размеров печени;

- геморрагический синдром (кровоточивость из мест инъекций, ЖКТ-кровотечения и другие);

- сонливость;

- вялость;

- повышенная возбудимость;

- выбухание большого родничка.

Жалобы и анамнез также описаны в разделе 1.6 "клиническая картина".

2.2 Физикальное обследование

В первые 7 дней жизни у пациентов с ГАЛ I, выявленных при проведении массового скрининга, клинические симптомы могут отсутствовать. Однако встречаются фульминантные формы заболевания и первые симптомы могут появиться на 3-4 сутки жизни, еще до получения результатов тестирования.

При физикальном обследовании могут быть выявлены:

- снижение массы тела;

- иктеричность (реже бледность) кожных покровов;

- увеличение объема живота;

- гепато- или гепатоспленомегалия;

- геморрагический синдром;

- неврологическая симптоматика - синдром угнетения, реже возбуждения, признаки внутричерепной гипертензии.

В тех случаях, когда проведение скринингового исследования по каким-либо причинам оказалось невозможным или результаты не были получены, необходимо исключать ГАЛ, если у пациента есть следующие клинические проявления:

- сочетание желтухи и геморрагического синдрома в первые 2 недели жизни;

- признаки печеночно-клеточной недостаточности;

- появление катаракты в раннем возрасте, особенно на первом году жизни;

- сепсис у доношенного новорожденного, вызванный E. coli;

- сочетание задержки прибавки в массе тела, увеличения размеров печени, мышечной гипотонии, задержки моторного развития и катаракты у детей раннего возраста.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторная диагностика при неонатальном скрининге включает определение в сухом пятне крови концентрации общей галактозы, при положительном результате - определение активности фермента ГАЛТ и мутаций в гене GALT ("исследование уровня галактозы в крови", "комплекс исследований для диагностики галактоземии"). Если диагностика проводится у пациента с уже выявленными клиническими симптомами, на фоне диетотерапии, инфузионной терапии, тактика лабораторного исследования может включать определение активности фермента ГАЛТ или только проведение ДНК-диагностики. После исключения ГАЛ I у пациентов с высоким уровнем галактозы следует проводить исследования для исключения других форм ГАЛ.

Исследование активности ГАЛТ не следует проводить в течение 1 месяца после переливания эритроцитарной массы т.к. исследование фермента осуществляется в эритроцитах.

Рекомендуется проведение неонатального скрининга всем новорожденным для выявления наследственных нарушений метаболизма галактозы [1-7].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ N 185 от 22.03.2006 года "О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания", в Российской Федерации массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводят на 4-е сутки жизни доношенным новорожденным и на 7-е сутки жизни - недоношенным детям. Образец крови (несколько капель) берут из пятки новорожденного на специальный фильтровальный бланк (карточка-фильтр карта Whatman FTA Card для хранения и транспортировки биологического материала РЗН 2016/4591 от 12 августа 2016 года). При помощи флуоресцентного метода в пятнах высушенной крови проводят определение уровня тотальной галактозы, который представляет собой сумму концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата). Оценки результатов неонатального скрининга на ГАЛ представлены в Приложении Г1.

Рекомендуется проведение подтверждающей диагностики ГАЛ - комплекса исследований для диагностики галактоземии - всем пациентам при выявлении уровня тотальной галактозы выше уровня отрезной точки (cut-off). [8, 9, 10, 11, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Подтверждающая диагностика на первом этапе включает определение активности фермента ГАЛТ [8, 9, 10, 11, 27, 28]. Отрезные точки при определении уровня тотальной галактозы в разных странах варьируют от 7-20 мг/дл. В РФ нет документа, регламентирующего критические значения этого показателя. Каждая лаборатория должна установить свой собственный рабочий диапазон и пороговый уровень этого показателя. Определение активности фермента ГАЛТ проводится в эритроцитах, полученных из гепаринизированной цельной крови или в пятнах высушенной крови. У пациентов с ГАЛ I, которым было проведено переливание эритроцитарной массы, активность ГАЛТ сохраняется в течение 4 месяцев после переливания, что является причиной ложноотрицательных результатов. Референсные значения определяются набором производителя [27].

Фермент ГАЛТ стабилен в цельной крови, хранящейся в холодильнике (+4°C) или при комнатной температуре в течение 2 недель; однако существуют определенные нуклеотидные варианты, в том числе и вариант Дуарте (p.N314D), при наличии которых образуется более термолабильный белок по сравнению с нормой, что может приводить к ложноположительным результатам тестирования [28].

Снижение активности ГАЛТ на от нормы обычно является диагностическим признаком классической галактоземии (Приложение Г1). Активность ГАЛТ пациентов с галактоземией Дуарте (G/D) составляет примерно 25% от контроля, в то время как активность гетерозигот для классической ГАЛ (G/N), гомозигот по варианту Дуарте (D2/D2) или ГАЛ с вариантом LA (D1/G) составляет примерно 50% от нормальной активности. Гетерозиготы по аллелю Дуарте (D2) обычно обладают 75% нормальной ферментативной активности и не всегда могут отличаться от нормальных контролей или носителей исключительно на основе активности фермента. Носители варианта Лос-Анджелес, LA (D1) обладают ферментативной активностью от нормальной до сверхнормальной.

Для определения активности ферментов ГАЛК и ГАЛЭ диагностические тест-системы не зарегистрированы, их измерение возможно в условиях научно-диагностических лабораторий.

В случае крайне высоких значений галактозы - не следует дожидаться ретеста или подтверждающей диагностики и сразу отменить молочные продукты (см. раздел "Лечение").

Рекомендуется проведение подтверждающей ДНК-диагностики (молекулярно-генетического исследования) всем пациентам со сниженной активностью фермента и/или с высоким уровнем галактозы с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза ГАЛ [7, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Подтверждающая ДНК-диагностика классической ГАЛ включает два этапа: 1) скрининг на наиболее частые мутации в гене GALT и вариант Дуарте; 2) полный анализ гена методом прямого автоматического секвенирования для выявления более редких мутаций. На первом этапе наиболее целесообразно проведение поиска следующих мутаций в гене GALT: р.Gln188Arg, p.Lys285Asn, IVS3-2a->c, p.Met142Lys, p.Leu358Pro, составляющие в совокупности 82,1% мутантных аллелей в российской популяции, и p.Asn314Asp (N314D, вариант Дуарте). Алгоритм диагностики ГАЛ I представлен в Приложении Г1.

При наличии у ребенка клинических проявлений ГАЛ I с высоким уровнем галактозы в крови и нормальной активностью фермента ГАЛТ проводится поиск мутаций в гене GALE, кодирующем фермент уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразу (ГАЛЭ), для исключения галактоземии III типа и гена GALK, для исключения ГАЛ II.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на галактоземию и в процессе динамического наблюдения проводить общий (клинический) анализ крови развернутый [1, 7, 31, 32, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: несмотря на отсутствие специфических изменений, Общий (клинический) анализ крови развернутый проводится пациентам с галактоземией при диагностике и в процессе динамического наблюдения в связи с повышенной частотой инфекционных осложнений. Частота контроля в динамике определяется индивидуально, не реже 1 раза в год.

Рекомендуется всем пациентам с клинической картиной галактоземии исследование общего, биохимического анализа мочи (Общий (клинический) анализ мочи), (Исследование уровня кальция в моче, Исследование уровня натрия в моче цитратов, оксалатов в моче), а также Определение концентрации водородных ионов (pH) мочи, удельного веса мочи (Исследование мочи методом Зимницкого (Сбор мочи для лабораторного исследования, Определение объема мочи, Определение удельного веса (относительной плотности) мочи)) с целью оценки функционального состояния почек и оценки риска/своевременной диагностики формирования конкрементов [30, 31, 48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у ряда пациентов, получающих диетотерапию смесями на основе сои, наблюдается нарушение работы почек, повышение содержания солей оксалатов в моче.

Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями ГАЛ для оценки функционального состояния внутренних органов и нутритивного статуса пациента анализ крови биохимический общетерапевтический при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения [6, 7, 15, 29-35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В необходимые показатели биохимического анализа крови входят: глюкоза, общий белок, белковые фракции (исследование уровня альбумина в крови, определение альбумин/глобулинового отношения), общий, свободный и связанный билирубин в крови, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), кальций общий и ионизированный, натрий, калий, неорганический фосфор, железо и ферритин.

В связи с тем, что при поражении печени нарушается обмен липидов проводятся также исследования уровней холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови) [50].

Рекомендуется контроль коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) пациентам с клиническими проявлениями ГАЛ для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови [6, 15, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Необходимые показатели коагулограммы: АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген.

Рекомендуется определение С-реактивного белка в сыворотке крови, прокальцитонина, кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с клиническими проявлениями ГАЛ с целью диагностики септических состояний [39, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: сепсис, обусловленный E. coli является одним из частых и серьезных осложнений при галактоземии.

Рекомендуется пациентам с клинической картиной галактоземии для дифференциальной диагностики ГАЛ определение активности альфа-1-антитрипсина в крови для исключения дефицита альфа-1-антитрипсина; и альфа-фетопротеина для исключения заболеваний, сопровождающихся пролиферацией желчных протоков; проведение тандемной масс-спектрометрии для исключения нарушений обмена аминокислот, органических кислот и нарушений жирных кислот; аммиака в плазме крови для исключения нарушений цикла мочевины [2, 41, 42, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: к заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику относятся:

- дефицит альфа-1-антитрипсина (для исключения определяется альфа-1-антитрипсин в крови)

- заболевания из группы нарушения цикла мочевины, цитрулинемии 2 типа и нарушения жирных кислот и др. (для исключения определяется спектр аминокислот и ацилкарнитинов, а также уровня аммиака в крови). Следует с осторожностью относиться к интерпретации результатов анализа аминокислот, поскольку повышение уровня фенилаланина, тирозина и метионина часто наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся тяжелым поражением печени

- тирозинемия тип 1 (для исключения определяется сукцинил ацетон в крови и/или моче)

- врожденные нарушения синтеза желчных кислот (для исключения определяется спектр желчных кислот в моче)

- митохондриальные гепатопатии (для исключения определяется кислотно-основное состояние, уровень лактата в крови)

- пероксисомные болезни (для исключения определяются очень длинноцепочечные жирные кислоты в крови)

- TORCH инфекции и вирусные гепатиты (для исключения проводится обследование на TORCH инфекции и маркеры вирусных гепатитов)

- пороки и/или аномалии развития желчной системы (для исключения проводится УЗИ желчного пузыря натощак и других органов брюшной полости)

- врожденные аномалии портальной системы (для исключения проводится допплерография портальной системы)

- наследственные заболевания, проявляющиеся холестазом (для исключения проводят молекулярно-генетическое исследование по генетическим панелям).

Выбор исследований и их объем определяется клинической ситуацией в индивидуальном порядке.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное), ультразвукового исследования почек и надпочечников всем пациентам с клиническими признаками ГАЛ или с установленным диагнозом ГАЛ при массовом скрининге для выявления гепато-, сплено- и нефромегалии, асцита [1, 2, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для оценки кровотока в рамках ультразвукового исследования проводятся также допплерография сосудов печени, селезенки, почек (Дуплексное сканирование сосудов печени, Дуплексное сканирование сосудов селезенки, Дуплексное сканирование нижней полой и почечных вен, Дуплексное сканирование артерий почек).

Рекомендуется проведение офтальмоскопии с использованием щелевой лампы всем пациентам с установленным диагнозом ГАЛ для выявления катаракты и/или другой патологии зрительного анализатора [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Катаракта появляется у пациентов, не получающих диетотерапию в первые недели жизни, как правило, она может быть обнаружена только при осмотре с помощью щелевой лампы.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется консультация врача-генетика (первичные и повторные по показаниям) пациентам с установленным диагнозом ГАЛ с целью консультирования (сбор анамнеза и жалоб; составление родословной; визуальное исследование с проведением антропометрии: измерение роста, веса, окружности головы), назначения и коррекции диетотерапии, осуществления контроля за адекватностью ее выполнения [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: консультация по вопросам питания проводится врачом-диетологом при доступности данного специалиста. Также в случаях клинических и лабораторных данных, указывающих на заболевание и/или после получения результатов массового скрининга, свидетельствующих о галактоземии, назначить диетотерапию должен врач-неонатолог или врач-педиатр/врач общей практики (семейный врач).

Рекомендуется консультация врача-офтальмолога, (первичные и повторные по показаниям) пациентам с установленным диагнозом ГАЛ и при наличии клинических симптомов, указывающих на ГАЛ, с целью выявления нарушений зрения и выявления катаракты [7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется консультация врача-невролога, (первичные и повторные по показаниям) с целью выявления нарушения функций нервной системы пациентам с установленным диагнозом ГАЛ и при наличии клинических симптомов, указывающих на ГАЛ, а также коррекции и контроля терапии [7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется консультация врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача) (первичные и повторные по показаниям) пациентам с ГАЛ, с целью оценки общего состояния, нутритивного статуса и диагностики/терапии осложнений, в т.ч. инфекционных, пациентам с установленным диагнозом ГАЛ и при наличии клинических симптомов, указывающих на ГАЛ [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога (первичные и повторные по показаниям) пациентам с установленным диагнозом ГАЛ и при наличии клинических симптомов, указывающих на ГАЛ, с целью выявления нарушения функций желудочно-кишечного тракта [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендована консультация врача-диетолога (первичные и повторные по показаниям) пациентам с установленным диагнозом ГАЛ или с клиническими признаками ГАЛ для назначения и коррекции диетотерапии [15, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отсутствия врача-диетолога, может быть проведена консультация врача-генетика. Также в случаях клинических и лабораторных данных, указывающих на заболевание и/или после получения результатов массового скрининга, свидетельствующих о галактоземии, назначить диетотерапию должен врач-неонатолог или врач-педиатр.

Рекомендуется участие в диагностике и ведении пациентов с галактоземией мультидисциплинарной команды специалистов в связи с наличием разнообразных клинических проявлений галактоземии [45].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: могут быть необходимы консультация/ведение врача-нефролога/врача-уролога/врача-уролога-андролога детского при образовании оксалатных мочевых конкрементов с целью терапии данного состояния, врача-инфекциониста, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача - клинического фармаколога при наличии инфекционных, в т.ч., септических осложнений, врача-эндокринолога/врача - детского эндокринолога/врача-акушера-гинеколога при нарушении функционирования женской репродуктивной системы, медицинского психолога, логопеда и др. в зависимости от клинической ситуации.

2.6 Дифференциальная диагностика

Рекомендовано пациентам с клиническими симптомами ГАЛ проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими схожую симптоматику с целью установления диагноза и назначения соответствующей терапии [41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Дифференциальная диагностика проводится с:

- болезнями, сопровождающимися холестазом и/или увеличением печени (гепатит, синдром Алажиль; прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 4-х типов, неонатальный гемохроматоз, нарушения цикла мочевины, митохондриальные гепатопатии, неонатальная волчанка, врожденные нарушения гликозилирования, дефицит , тирозинемия тип I, болезнь Нимана-Пика тип C, болезнь Вольмана, дефицит цитрина, печеночная гемангиоэндотелиома и др.);

- врожденными пороками и аномалиями желчевыводящей системы (билиарная атрезия, киста холедоха и др);

- врожденными аномалиями портальной системы (открытый аранциев проток, портокавальный шунт - между воротной веной и нижней полой веной, гипоплазия внутрипеченочной портальной вены);

- транзиторной гипергалактоземией, которая отмечается при позднем закрытии венозного протока (Ductus venosus) и исчезает в течение 2-3-5 месяцев после его закрытия, а также у гетерозиготных носителей мажорных мутаций в генах GALT и GALE.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуется при подозрении на ГАЛ у младенца на основании клинической картины или данных неонатального скрининга немедленно перейти на диету с исключением галактозы и лактозы (например, на основе сои, гидролизата казеина или элементарной смеси), не дожидаясь подтверждения диагноза с целью снижения образования токсических метаболитов [1, 7, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Приложение А3.1 - перечень безлактозных смесей, включенных в Распоряжение Правительства РФ от 7 декабря 2020 г. N 3242-р "Об утверждении перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2021 г.".

Рекомендуется элиминационная диета, предусматривающая пожизненное исключение из рациона продуктов и лекарственных препаратов, содержащих галактозу и лактозу, всем пациентам с подтвержденным диагнозом классическая ГАЛ I и ГАЛ II всех возрастов, с целью снижения образования токсичных метаболитов [1, 13, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо полностью исключить из рациона пациента любой вид молока (в том числе женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.) и все молочные и кисломолочные продукты, в состав которых входит молоко (хлеб, выпечка, сосиски, колбасы, карамель, сладости, маргарины и т.п.). Запрещается также использование низколактозных смесей и молока.

Ряд продуктов растительного происхождения (бобовые, соя (но не изолят соевого белка), какао, шоколад, орехи, шпинат) содержит олигосахариды - галактозиды (раффинозу, стахиозу), животного происхождения (субпродукты) - гликопротеины, которые являются потенциальными источниками галактозы (см. Приложение Г5), поэтому они исключаются из питания пациентов детского возраста и ограничиваются в питании взрослых пациентов.

В настоящее время диета с максимально строгим исключением галактозы/лактозы - это единственный способ сократить накопление токсичного компонента - галактозо-1-фосфата в тканях пациента с классической галактоземией и галактитола у пациентов с дефицитом галактокиназы. При легком течении галактоземии, обусловленной дефицитом УДФ-Э, возможно использование низкогалактозной диеты в соответствии с допустимыми количествами галактозы в рационе под контролем ее уровня в сыворотке крови.

При составлении лечебных рационов для пациентов с галактоземией количество основных пищевых веществ и энергии должно соответствовать рекомендуемым физиологическим нормам потребления. В питании детей первого года жизни материнское молоко и/или детские молочные смеси должны быть заменены адаптированными по составу безлактозными формулами. Для лечения пациентов с ГАЛ используются специализированные смеси на основе изолята соевого белка или высокогидролизованных молочных белков. Также используются смеси на основе синтетических аминокислот и безлактозные казеинпредоминантные молочные смеси.

Рекомендуется лечить пациентов с ГАЛ I, II, с помощью пожизненной диеты с ограничением содержания галактозы, которая исключает только источники лактозы и галактозы из молочных продуктов, но позволяет получать галактозу из немолочных источников, которые содержат минимальное количество галактозы в рационе. В рамках этого определения мы принимаем, что небольшое количество галактозы присутствует в определенных зрелых сырах и казеинатах. В настоящее время нет достаточных доказательств, подтверждающих конкретную возрастную рекомендацию относительно количества галактозы, разрешенного в рационе.

Перечень продуктов, содержащих галактозиды и богатые гликопротеидами - в Приложении А3.2.

Рекомендуется использовать смеси на основе изолята соевого белка пациентам с ГАЛ без риска аллергических реакций, в качестве лечебного продукта с целью снижения образования токсичных метаболитов [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при использовании соевых смесей в питании грудных детей возможно появление аллергических реакций на белок сои.

В таких случаях целесообразно назначать смеси на основе высокогидролизованных молочных белков. В зависимости от состояния ребенка возможно сочетанное применение соевой смеси и смеси на основе гидролизата казеина в соотношении 1:1. В случае сочетанной аллергии к сое и белку коровьего молока, рекомендовано применение смесей на основе аминокислот. Возможно применение казеинпредоминантных безлактозных молочных смесей.

Не рекомендуется применять безлактозные молочные смеси с преобладанием сывороточных белков (60% и более) пациентам с ГАЛ, с целью предотвращения поступления галактозы в организм [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: указанные смеси могут содержать следовые количества галактозы.

Рекомендуются строго безлактозные продукты прикорма и пожизненная безлактозная диета пациентам с классической ГАЛ I, с целью предотвращения поступления галактозы в организм [1, 3, 4, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: первый прикорм вводится в период, начиная от 4 до 6 месяцев жизни. В питании используются только безмолочные продукты и блюда прикорма: безмолочные каши, а также овощное, мясное и фруктовое пюре. Все молочные продукты, включая цельное коровье молоко, кисломолочные продукты, творог, запрещаются к использованию у пациентов с ГАЛ.

Вид первого прикорма определяется состоянием желудочно-кишечного тракта и нутритивным статусом ребенка. Это может быть овощное пюре для детского питания без добавления молока (и не имеющих в составе бобовых) или безмолочные каши на основе кукурузной, рисовой или гречневой муки, для разведения которых необходимо использовать ту специализированную смесь, которую получает ребенок. Мясной прикорм вводят в питание с 6 месяцев. Преимущество отдают специализированным детским мясным консервам промышленного выпуска, не содержащим молока и его производных и субпродуктов (на основе мяса кролика, цыпленка, индейки и др.) Примерные сроки введения прикорма детям первого года жизни с ГАЛ приведены в Приложении Г4.

У пациентов с GD активность ГАЛТ составляет 15-25% от нормальной и обычно протекает бессимптомно. Младенцы с GD, соблюдающие галактозосодержащую диету (например, грудное молоко или обычную смесь), имеют повышенные уровни Gal-1-P в эритроцитах. Эти биохимические нарушения нормализуются на диете с ограничением лактозы; однако даже при неограниченном питании уровни обычно нормализуются в течение первого года жизни. Несмотря на биохимические отклонения, пациенты не получавшие элиминационную диетотерапию с GD - не продемонстрировали неблагоприятных клинических исходов во всех исследованиях, проведенных на сегодняшний день. Последние клинические рекомендации по ведению пациентов с ГАЛ не рекомендуют лечение пациентов с вариантом GD, однако при появлении клинических симптомов, указывающих на поражение печени или при высоких уровнях тотальной галактозы превышающих 20 мг/% можно рассмотреть вопрос об ограничении поступления лактозы с пищей.

Примерные сроки введения и продукты прикорма пациентам с галактоземией представлены в Приложении А3.3.

Не рекомендуется применение лекарственных препаратов, содержащих лактозу/галактозу, а также гомеопатических препаратов, настоек и спиртовых лекарственных форм пациентам любого возраста, с целью предотвращения накопления галактозы и ее метаболитов [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: лактоза нередко используется в качестве вспомогательного вещества в гомеопатических лекарственных средствах. Этанол тормозит элиминацию галактозы из печени.

Рекомендуется включать в рацион при ГАЛ I любое количество и вид фруктов, овощей, бобовых, неферментированных продуктов на основе сои, зрелых сыров (с содержанием галактозы <25 мг/100 г) и пищевых добавок с содержанием казеината натрия или кальция [1, 3, 4, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: хотя все продукты на основе ферментированной сои содержат больше галактозы, они могут быть разрешены в небольших количествах, в рационе у детей старше 1 года.

Рекомендуется назначение диеты с ограничением галактозы/лактозы пациентам с генерализованной формой ГАЛ III с целью предотвращения поступления галактозы в организм, за исключением пациентов с промежуточной (доброкачественной) формой болезни [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пациентам с этой формой ГАЛ требуется поступление следовых количеств галактозы с пищей: младенцев следует кормить смесью (например, соевой смесью), которая содержит небольшое количество галактозы или лактозы. В то время как необходимо диетическое ограничение молочных продуктов с высоким содержанием галактозы, не следует ограничивать немолочные источники галактозы (бобовые, некоторые фрукты и овощи, субпродукты). Рекомендуется постоянное диетическое ограничение молочных продуктов у детей старшего возраста.

Рекомендуется инфузионная терапия пациентам, находящимся в состоянии метаболического криза, с целью коррекции водно-электролитного баланса, поддержания нормального уровня глюкозы в крови, лечения гемостазиологических нарушений, восстановления функций печени и почек [1, 3, 4, 29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показанием к инфузионной терапии являются гипогликемия, гиповолемия, гипокоагуляция, лабораторные признаки печеночной и почечной недостаточности, недостаточность питания.

Рекомендуется антибактериальная терапия в соответствии с данными по чувствительности/резистентности микроорганизмов и/или чувствительности выделенной микрофлоры пациентам, имеющим очаги инфекции с целью предотвращения распространения инфекции и развития сепсиса [1, 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: согласно рекомендациям по сепсису.

Рекомендуется прием в возрастных дозировках препаратов кальция и Колекальциферола** (код АТХ А11СС), не содержащих лактозу всем пациентам с ГАЛ старше 1 года, с целью профилактики дефицита витамина D и заболеваний, связанных с его недостаточностью [1, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с ГАЛ наблюдается снижение минерализации костной ткани при отсутствии приема препаратов кальция и колекальциферола** (код АТХ А11СС), что часто приводит к развитию раннего остеопороза и повышенному риску переломов костей. Препараты кальция (кальция глицерофосфат, кальция глюконат** (код АТХ А12АА)), и колекальциферола** (также могут назначаться комбинированные препараты (Кальция карбонат + Колекальциферол)) назначаются пациентам после 1 года жизни, на фоне элиминации смесей, являющихся основными источникам кальция и витамина D.

Рекомендуется в случае выявленного гипергонадотропного гипогонадизма у девочек с отсутствием вторичных половых признаков для инициации пубертата использовать препараты природных и полусинтетических эстрогенов (#эстрадиол или #эстрадиола валерат) в виде пероральных или трансдермальных форм [38, 15, 7, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возраст инициации пубертата зависит от многих факторов. В первую очередь необходимо диагностировать гипергонадотропный гипогонадизм на основании отсутствия вторичных половых признаков в сочетании с повышением уровня фолликулостимулирующего гормона в крови. Во-вторых, сроки начала терапии эстрогенами зависят от соотношения роста, пропорций тела и костного возраста. Средний возраст инициации терапии составляет 11-13 лет. Инициация пубертата проводится врачами-эндокринологами и/или врачами-акушерами-гинекологами по схеме изложенной в клинических рекомендациях по задержке полового развития и гипогонадизму.

Рекомендуется проведение заместительной гормональной терапии препаратами группы Прогестагены и эстрогены в комбинации (комбинированными эстроген-гестагенными препаратами), содержащими естественные эстрогены, пациентам женского пола с галактоземией при необходимости, согласно общим принципам заместительной терапии при первичном гипергонадотропном гипогонадизме с лечебной целью (согласно клиническим рекомендациям по задержке полового развития и гипогонадизму) [38, 15, 7, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: принципы инициации пубертата и проведения заместительной гормональной терапии у девочек с ГАЛ не отличаются от общих принципов заместительной терапии при первичном гипергонадотропном гипогонадизме. Имеются сведения о возможности криоконсервации ткани яичника в допубертатном возрасте, в связи с чем девочкам показана консультация врача-акушера-гинеколога (специалиста по репродукции) [38]. Все препараты в виде таблеток содержат небольшое количество лактозы, но общая доза очень мала по сравнению с эндогенным производством.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется хирургическое лечение катаракты пациентам по показаниям, особенно при поздней диагностике заболевания с целью восстановления зрительной функции [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: катаракты у пациентов с галактоземией характеризуются как малые, транзиторные или неонатальные и проходят на фоне безлактозной/безгалактозной диеты; однако, в отдельных поздно диагностированных случаях требуется применение хирургического лечения (согласно клиническим рекомендациям по катаракте).

3.3 Иное лечение

Рекомендуется психолого-педагогическое сопровождение, консультативная помощь врача-логопеда, пациентам с ГАЛ при наличии показаний с целью диагностики и лечения проявлений сопутствующей патологии и/или осложнений [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у некоторых пациентов с ГАЛ сохраняется риск формирования отсроченных осложнений - задержки физического развития (Z-Score рост/возраст ), нарушения развития речи ("вербальной диспраксии"), моторных функций (атаксия), остеопороза (при отсутствии дополнительного введения препаратов кальция).

Задержка психического развития, выявляющаяся у некоторых пациентов с ГАЛ, получающих диетическое лечение, не тяжелая; она может обнаруживаться в раннем возрасте, но чаще становится очевидной в школьные годы, когда у ребенка возникают трудности с чтением или усвоением математики. У части пациентов возможно умеренное снижение интеллектуального развития или легкая умственная отсталость. У некоторых отмечаются двигательные нарушения в виде атаксии, неловкости мелкой моторики, расстройств равновесия и координации; мышечной дистонии, возможно наличие тремора при выполнении целенаправленных действий. Задержка речевого развития у пациентов с ГАЛ в раннем возрасте может проявляться затруднением артикуляции, обедненным словарным запасом.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуются реабилитационные мероприятия пациентам с неврологическими нарушениями по типу детского церебрального паралича вследствие билирубиновой энцефалопатии или поражения зрительного анализатора вследствие кровоизлияния в сетчатку глаза, частичной атрофии зрительного нерва [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1 Профилактика

Рекомендуется консультация врача-генетика всем семьям после установления диагноза ГАЛ с целью разъяснений генетического риска в семье [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В семье, где есть пациент с ГАЛ, имеется 25% риск повторного рождения ребенка с ГАЛ при каждой последующей беременности. У родственников из группы риска также возможно носительство мутаций, если они были идентифицированы в данной семье. Дородовая диагностика ГАЛ возможна методами ДНК-анализа на материале ворсин хориона. Вопрос о проведении пренатальной диагностики ГАЛ должен быть обсужден с родителями прежде, чем принять окончательное решение, так как заболевание поддается лечению.

5.2 Диспансерное наблюдение

С целью предупреждения интеллектуальных, когнитивных, речевых, познавательных нарушений, гармоничного физического развития диспансерное наблюдение включает в себя контроль за лабораторными показателями и за клинико-инструментальными показателями, отражающими эффективность терапии.

Контроль за адекватностью лечения

Рекомендуется контролировать адекватность проводимой терапии с помощью определения содержания общей галактозы (галактоза + галактозо-1-фосфат) в крови всем пациентам с ГАЛ с целью своевременной коррекции диеты [20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Частота контроля содержания галактозы в сыворотке крови составляет не реже 1 раз в 3 месяца на первом году жизни, далее не реже 1 раза в год пожизненно, также возможно проводить дополнительное исследование в случаях повышения потребления галактозы и/или при подозрении на развитие интоксикации.

Рекомендуется девочкам с ГАЛ в период минипубертата исследование уровня ФСГ и АМГ (антимюллеровый гормон) для оценки овариального резерва и необходимости консультации врача-акушера-гинеколога (специалиста по репродукции) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется девочкам с ГАЛ при эндокринологическом обследовании в период пубертата проведение антропометрического исследования и оценки полового развития по шкале Таннер, оценка костного возраста, исследование уровня гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) и уровня АМГ для диагностики гипергонадотропного гипогонадизма, определения сроков начала заместительной гормональной терапии и необходимости консультации врача-акушера-гинеколога (специалиста по репродукции) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у девочек с ГАЛ формируется первичная недостаточность яичников, которая может развиваться как в допубертатный период и потребовать назначения терапии эстрогенами для инициации пубертата, так и после старта пубертата, что потребует заместительной гормональной терапии [36, 37]. Снижение фолликулярного пула возможно уже в раннем возрасте, в связи с чем, показана ранняя консультация врача-акушера-гинеколога (специалиста по репродукции), в то же время описаны спонтанные беременности у пациенток с ГАЛ.

Рекомендуется ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное) 1 раз в год девочкам с ГАЛ с 12-летнего возраста для оценки состояния яичников и соответствия их размеров возрастным нормам [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется исследование минеральной плотности костной ткани - (рентгеноденситометрия) у пациентов с ГАЛ I старше 5 лет для диагностики степени остеопении, выявления группы риска по остеопорозу и принятия профилактических мер [1-4, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: частота исследований - по показаниям не чаще 1 раза в год, не реже 1 раз в 5 лет.

Рекомендуется наблюдение врача-акушера-гинеколога и врача-эндокринолога/врача - детского эндокринолога и назначение заместительной гормональной терапии девочкам с ГАЛ с 12-летнего возраста при выявлении первичной аменореи, с целью коррекции гормонального статуса [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано пациентам с ГАЛ проведение биохимического анализа крови общетерапевтического с целью оценки состояния печени, почек и выявления отклонений важных биохимических показателей и их дальнейшей коррекции не реже 1 раза в год [6, 7, 29-35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при применении ограничительной диеты возможно развитие диспротеинемии, нарушения минерального обмена и дефицита важных микроэлементов. Целесообразно определение содержания глюкозы, общего белка, белковых фракций, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), кальция общего и ионизированного, натрия, калия, неорганического фосфора, железа, ферритина, уровня основного метаболита витамина D в крови (исследование уровня 25-OH витамина Д в крови с целью оценки баланса важнейших нутриентов при диетотерапии, оценки кальциево-фосфорного обмена, оценки состояния почек, печени с периодичностью 1 раз в год.

- Рекомендуется пациентам с ГАЛ, получающим диетотерапию исследование общего, биохимического анализа мочи (Общий (клинический) анализ мочи), (Исследование уровня кальция в моче, Исследование уровня натрия в моче цитратов, оксалатов в моче), а также Определение концентрации водородных ионов (pH) мочи, удельного веса мочи (Исследование мочи методом Зимницкого (Сбор мочи для лабораторного исследования, Определение объема мочи, Определение удельного веса (относительной плотности) мочи)) с целью оценки функционального состояния почек и оценки риска/своевременной диагностики формирования конкрементов [30, 31, 48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: частота исследований определяется индивидуально.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование почек и надпочечников не реже 1 раза в год пациентам с ГАЛ для выявления дисметаболических нефропатий, нефрокальциноза, изменений со стороны печени и поджелудочной железы [1, 2, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: УЗИ органов брю