Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановления Главы
городского округа "Город Архангельск
от 6 сентября 2021 г. N 1811

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку признания граждан
малоимущими для оказания мер
социальной поддержки за счет
средств городского бюджета

                                         Управление по вопросам семьи,

                                     опеки и попечительства Администрации

                                    городского округа "Город Архангельск"

                                    Начальнику отдела

                                    по __________________________________

                                    территориальному округу

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(-щая) на основании: _________________________________________

                                   (строка заполняется представителем

                                   заявителя, указывая: удостоверение

                                       опекуна либо доверенность)

     прошу признать:

     мою семью

     семью ______________________________________________________________

               (указать Ф.И.О. гражданина, чьи интересы представитель

                       заявителя представляет по доверенности)

     моего опекаемого ___________________________________________________

                                  (указать Ф.И.О. опекаемого)

малоимущей(-щим) для  оказания  мер социальной  поддержки за счет средств

городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном

образовательном учреждении;

     /-\

     \-/ для  предоставления социального места в муниципальном дошкольном

образовательном учреждении;

     /-\

     \-/ для  единовременной  частичной  компенсации  стоимости путевки в

стационарные и профильные лагеря;

     /-\

     \-/ для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся

под опекой (попечительством).

     Для    признания    семьи    (одиноко    проживающего    гражданина)

малоимущей(-щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес    проживания   семьи   (одиноко   проживающего   гражданина):

г. Архангельск, _________________________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учета граждан

по месту жительства в указанном жилом доме, (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ МУ "ИРЦ"

     /-\

     \-/ другая организация _____________________________________________

                                   (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

     Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя <*>:

     <*>  при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов

его семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства (при совпадении с адресом заявителя указывается "тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Дополнительная информация о составе семьи <**>:

     --------------------------------

     <**> заполняется  в  случае,  если  брак  между  родителями  ребенка

(детей) не заключен

     с отцом (матерью) ребенка (детей) __________________________________

_________________________________________________________________________

     совместно проживаем/ совместно не проживаем (нужное подчеркнуть).

     Сведения о доходах семьи <***>:

     --------------------------------

     <***> указываются  все  виды доходов, полученных заявителем и каждым

членом  его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и

их источники.

     При  решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/

не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг имели/ не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трех лет/более трех лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за счет средств материнского (семейного) капитала получали/не получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

     Дополнительные сведения:

     ребенок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребенок    (дети)   является(-ются)  учащимся(-мися)  муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление  о  взыскании  алиментов  с  отца (матери) ребенка (детей)

подавалось/ не подавалось/отозвано (нужное подчеркнуть);

     нотариально  удостоверенное  соглашение  об уплате алиментов с отцом

(матерью)  ребенка (детей) заключалось/не заключалось/расторгнуто (нужное

подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несем

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  Российской  Федерации,  согласны  на  проверку  данных

сведений в налоговом и иных органах и организациях.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем свое

согласие    на    обработку    управлением  по  вопросам  семьи  опеки  и

попечительства   Администрации  городского  округа  "Город  Архангельск",

отделом    по __________________________________ территориальному  округу

управления    о  вопросам  семьи  опеки  и  попечительства  Администрации

городского    округа    "Город   Архангельск"  (далее  -  оператор)  моих

персональных  данных и персональных данных членов моей семьи (опекаемого,

доверителя),  включая фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,

адрес,    контактный    телефон,    семейное,  социальное,  имущественное

положение,  паспортные данные, данные документов, подтверждающих право на

меры  социальной  поддержки  и другую информацию, указанную в заявлении и

документах,  представляемых  мной  оператору  с  целью реализации органом

местного  самоуправления  своих  полномочий  в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путем  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счет средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечении трех лет с

даты отзыва согласия.

     Результат     предоставления      муниципальной     услуги     прошу

_________________________________________________________________________

     Подпись заявителя (представителя заявителя) __________ Дата ________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

               _______________ _______________________ _________

                   (подпись)    (расшифровка подписи)    (дата)

               _______________ _______________________ _________

                   (подпись)    (расшифровка подписи)    (дата)".