Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 N 1009

Форма

                                                            _________________________________________________

                                                              полное наименование аккредитационного органа 1

                                                 Заявление

         о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

                                  и/или приложения (приложений) к нему

     Прошу переоформить   свидетельство   о   государственной   аккредитации   образовательной   деятельности

регистрационный N ________ и/или приложение(я) N ____________________________________________________________

к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___"________________ 20__ г.,

серия _____________ N ________________, выданное ____________________________________________________________

                                                         полное наименование аккредитационного органа

на период до окончания срока его действия "___"_______________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________________________________________

 полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей

 обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные

                     документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________________________________

               место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________________________________

   основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/

    основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                                              предпринимателей

_____________________________________________________________________________________________________________

 идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой

  номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального

                                             предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________________________

                       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

     в связи с:

     реорганизацией организации в форме ____________________________________________________________________;

                                                         преобразования/присоединения/слияния

     изменением места нахождения организации;

     изменением наименования организации/изменение фамилии, имени, отчества  (при  наличии)   индивидуального

предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;

     государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых

организацией/индивидуальным предпринимателем;

     переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации

отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;

     лишением государственной аккредитации в отношении отдельных  уровней  образования,   укрупненных   групп

профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;

     изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки

профессионального образования, указанных в  приложении  к  свидетельству   о   государственной   аккредитации

образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации,  Министерством

науки  и  высшего  образования  Российской  Федерации  в  пределах установленной сферы ведения   соответствия

отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки   профессиям,   специальностям  и   направлениям

подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Уровень образования Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
1	2	3	4
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N  п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
1	2	3	4	5
1	Наименование уровня профессионального образования
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2	Наименование уровня профессионального образования
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

                                            Сведения о филиале

_____________________________________________________________________________________________________________

                   полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

                                  место нахождения филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

         код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

     в связи с:

     реорганизацией организации в форме_____________________________________________________________________;

                                                         преобразования/присоединения/слияния

     изменением места нахождения организации;

     изменением наименования организации, указанного   в   свидетельстве   о   государственной   аккредитации

образовательной деятельности;

     государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых

организацией;

     переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации

отдельных образовательных программ, реализуемых организацией;

     лишением государственной аккредитации  в  отношении  отдельных  уровней  образования,  укрупненных групп

профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;

     изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,  специальностей  и  направлений  подготовки

профессионального  образования,   указанных  в  приложении  к  свидетельству  о  государственной аккредитации

образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации,  Министерством

науки и высшего образования Российской  Федерации  в  пределах   установленной  сферы   ведения  соответствия

отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки  профессиям,   специальностям   и   направлениям

подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Уровень образования Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
1	2	3	4
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N  п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
1	2	3	4	5
1	Наименование уровня профессионального образования
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2	Наименование уровня профессионального образования
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,

соответствующей степени секретности: ________________________________________________________________________

                                        реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,

                                     составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ______________________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________

Адрес официального сайта   в  информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" организации/индивидуального

предпринимателя (при наличии) _______________________________________________________________________________

Достоверность информации, содержащейся  в  документах  и  материалах,  размещенных  на  официальном  сайте  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии),

подтверждаю:

           _________________________________   ______________________________________________________________

           подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/

            индивидуального предпринимателя                    индивидуального предпринимателя

Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства   о   государственной  аккредитации

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _________

Дата заполнения "___"________________ 20__ г.

___________________________________  _________________________________  _____________________________________

наименование должности руководителя  подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество (при наличии)

           организации                индивидуального предпринимателя         руководителя организации/

                                                                           индивидуального предпринимателя

------------------------------

¹ Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598).

------------------------------