Приложение N 1. Заявление о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 N 1009

Форма

                                                            _________________________________________________

                                                              полное наименование аккредитационного органа 1

                                                  Заявление

                   о проведении государственной аккредитации образовательной деятельности

     Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности _______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

 полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей

обучение (далее - организация/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные

                    документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________________________________

               место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________________________________

   основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/

    основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

                                               предпринимателей

_____________________________________________________________________________________________________________

 идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой

  номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального

                                               предпринимателя)

_____________________________________________________________________________________________________________

                       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Уровень образования Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Формы обучения
				очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N  п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	Формы обучения
					очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Наименование уровня профессионального образования
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2	Наименование уровня профессионального образования
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

                                             Сведения о филиале

_____________________________________________________________________________________________________________

                    полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

                                   место нахождения филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

          код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п	Уровень образования Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Формы обучения
				очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п	Основная образовательная программа	Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы	Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий	Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки	Формы обучения
					очная форма обучения	очно-заочная форма обучения	заочная форма обучения
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Наименование уровня профессионального образования
1.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
1.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...
2	Наименование уровня профессионального образования
2.1	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
2.2	Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
...

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,

соответствующей степени секретности: _________________________________________________________________________

                                        реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,

                                      составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ______________________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"   организации/индивидуального

предпринимателя (при наличии) _______________________________________________________________________________

Достоверность информации, содержащейся  в  документах  и  материалах,  размещенных  на  официальном  сайте  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии),

подтверждаю:

           _________________________________   ______________________________________________________________

           подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/

            индивидуального предпринимателя                    индивидуального предпринимателя

Прошу направлять информацию  о  ходе  процедуры государственной  аккредитации  образовательной деятельности в

электронной форме (да/нет) _________

Дата заполнения "___"________________ 20__ г.

___________________________________  _________________________________  _____________________________________

наименование должности руководителя  подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество (при наличии)

           организации                индивидуального предпринимателя         руководителя организации/

                                                                           индивидуального предпринимателя

------------------------------

¹ Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598).

------------------------------