Приложение N 5. Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 20.07.2021 N 1009

Форма

                                                            _________________________________________________

                                                              полное наименование аккредитационного органа 1

                                                 Заявление

        о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

     Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности _______

_____________________________________________________________________________________________________________

 полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей

                                       обучение (далее - организация)

_____________________________________________________________________________________________________________

                                       место нахождения организации

_____________________________________________________________________________________________________________

   основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

_____________________________________________________________________________________________________________

                           идентификационный номер налогоплательщика организации

_____________________________________________________________________________________________________________

                       код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме _____________________________________

                                                                       разделения, выделения (нужное вписать)

_____________________________________________________________________________________________________________

                             полное наименование реорганизованной организации

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

     Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах)  о  государственной  аккредитации

образовательной деятельности:

     Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___"______________ 20__ г.

регистрационный N ________, серия _______ N бланка _________, выданное ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

    полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации

                                      образовательной деятельности

в отношении основных общеобразовательных программ,   реализация   которых   осуществлялась   реорганизованной

организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:

N п/п	Уровень общего образования
1	2
1
2
3

     Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "____"_____________ 20__ г.

регистрационный N _______, серия _______ N бланка _________, выданное _______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

    полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации

                                      образовательной деятельности

в  отношении  основных профессиональных   образовательных   программ,   реализация   которых   осуществлялась

реорганизованной организацией, которые  имели  государственную  аккредитацию  по  уровням   профессионального

образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:

N п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
1	2	3	4
1
2
3

                                             Сведения о филиале

_____________________________________________________________________________________________________________

                  полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

                                    место нахождения филиала организации

_____________________________________________________________________________________________________________

          код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

     В отношении основных общеобразовательных программ,  реализация  которых  осуществлялась реорганизованной

организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:

N п/п	Уровень общего образования
1	2
1
2
3

     В отношении  основных  профессиональных  образовательных  программ,  реализация  которых  осуществлялась

реорганизованной организацией,  которые  имели  государственную  аккредитацию  по  уровням  профессионального

образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:

N  п/п	Уровень образования профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
1	2	3	4
1
2
3

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ______________________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ___________________________

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной   сети "Интернет"   организации/индивидуального

предпринимателя (при наличии) _______________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной   аккредитации

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) ___________

Дата заполнения "___"_______________ 20__ г.

___________________________________  _________________________________  _____________________________________

наименование должности руководителя  подпись руководителя организации/   фамилия, имя, отчество (при наличии)

           организации                индивидуального предпринимателя         руководителя организации/

                                                                           индивидуального предпринимателя

------------------------------

¹ Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-Ф3 "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598).

------------------------------