Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Тамбовского района
от 03.09.2021 N 1231

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
услуги "Зачисление в муниципальные
образовательные организации Тамбовского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                       Руководителю (директору) _________________________

                                                 наименование Организации

                       __________________________________________________

                       Ф.И.О (при наличии; руководителя (директора)

                       Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

                                          указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя. отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

    адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                             поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия  имя, отчество (при  наличии)  родителя  (ей) (законного(ых)

представителя(ей)

ребенка ________________________________________________________________,

     адрес  места  жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)     (законного(ых)     представителя(ей)     ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   установление  опеки   (при

наличии) ________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                  Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО (при наличии)

                  полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                  обучающихся в Организации

Имею   внеочередное   или   первоочередное    право   на   зачисление   в

Организацию *: да/нет. __________________________________________________

     Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

    (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

              (нужное подчеркнуть}

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

_________________________________________________________________________

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                        нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                        нужное подчеркнуть

_________________                           _____________________________

подпись заявителя                            ФИО (при наличии) заявителя

"____" ___________ 20__ г.

  дата подачи заявления

___________________________________

     * Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

     **        Заполняется        только     при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической  комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

     ***  Заполняется родителем (ями) (законным(ыми)   предтавителем(ями)

ребенка или поступающим, доетш шим возраста восемнадцати лет