Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Порядку выдвижения, внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
в городском округе - городе Барнауле Алтайского края

Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся   жители   города   Барнаула,   поддерживаем

инициативный проект

___________________________________________________________________,

             (наименование инициативного проекта)

считаем,  что он  соответствует интересам жителей  территории (части

территории) города Барнаула, на которой предполагается реализовывать

инициативный проект

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(описание  границ  территории, на которой предлагается реализовывать

инициативный проект)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или документа, его заменяющего)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись и дата подписания листа
					Даю согласие инициаторам проекта и администрации города Барнаула на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях внесения инициативного проекта _______________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; год рождения; адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа). Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в администрацию города Барнаула или инициаторам проекта.

Подписи заверяем:

Руководитель

инициативного проекта _________ ____________________________________

                     (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 руководителя инициативного проекта)

Лицо, осуществляющее

сбор подписей        _________ _____________________________________

                     (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                лица, осуществляющего сбор подписей)

                                           "___" __________ 20___ г.

                                                    (Дата заверения)